第三节、儿童体液平衡特点和液体疗法

儿童体液平衡的特点和液体疗法第四节教学目的详述水、电解质和酸碱平衡紊乱、常用溶液及其配制方法及液体疗法。根据表现能评估脱水的程度和性质，能计算和配制方法液体简述小儿体液平衡的特点。通过学习，必须让学生知道体液平衡的重要性以及常用溶液的运用和配制方法说出新生儿、婴幼儿肺炎、营养不良伴腹泻等特殊情况的液体疗法原则解释等渗、低渗、高渗性脱水，累积损失量及常用溶液的概念小儿体液平衡的特点体液是人体重要的组成部分，保持其平衡是维持生命所需的基本条件。体液平衡的维持依赖于神经、内分泌、肺和肾脏等系统和器官的正常调节功能，以保证水、电解质、酸碱度和渗透压等的动态平衡。儿童体液占体重的比例较大，而调节体液平衡的系统和器官发育不成熟，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响，导致体液平衡失调。小儿体液平衡的特点1、体液的总量和分布（1）血浆1、细胞外液（2）间质液（组织间隙）2、细胞内液年龄越小，体液总量相对越多，间质液所占比例越高。不同年龄的体液分布（占体重的%）年龄细胞内液细胞外液总体液间质液血浆.新生儿3537678~1岁40255702~14岁4020565成人40~4510~15555~60体液的电解质组成Na＋（占90％以上）细胞内液K＋（占78%）Mg2＋、HP042－Cl－HCO3－2、体液的电解质组成（1）小儿与成人相似。（2）刚出生的新生儿血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。3.水代谢特点正常人体水的出入量与体液保持动态平衡，水的摄入量大致等于排泄量每日需水量与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾脏排出溶质量、不显性失水、活动量及环境温度有关。儿童由于生长发育快、活动量大、新陈代谢旺盛、摄入热量和蛋白质多，经肾脏排出溶质量高、呼吸频率快、体表面积大等原因，每日水的需要量按体重较成人多。水的生理需要量年龄（岁）小儿每日水的需要量需水量(ml／kg)＜1120～1601～3100～1404～970～11010～1450～90水的排出机体主要通过肾脏排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水及消化道（粪便）排水，另有极少量的水（0.3％-0.5％）贮存在体内供新生组织生长所需。不显性失水不受体内水分多少的影响，即使长期不进水，机体亦会动用组织氧化产生和组织中本身含有的水分来抵偿，故临床补充水分时应将其考虑在常规补液总量内。水的排出不同年龄小儿每日不显性失水量不同年龄或体重不显性失水量(ml／kg)早产儿或足月新生儿750～1000g821001～1250g561251～1500g46﹥1500g26婴儿19～24幼儿14～17儿童12～14水的交换频率儿童由于新陈代谢旺盛，排泄水的速度也较成人快。年龄越小，出入水量相对愈多。婴儿每日水的交换为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7。婴儿对缺水的耐受力比成人差，病理情况下，由于肾脏的浓缩功能有限，将比成人更易发生脱水体液平衡调节功能不成熟肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官，而肾脏的浓缩和稀释功能不成熟易发生代谢产物潴留和高渗性脱水肾小球滤过率低，入水多时易导致水肿和低钠血症肾脏排钠、排酸、产氨能力差，易发生高钠血症和酸中毒二、水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水钾平衡紊乱酸碱平衡紊乱（一）、脱水1、脱水由于水的摄入量不足和（或）丢失过多所引起的体液总量（尤其是细胞外液量）的减少，脱水时除丧失水分外，同时伴有钠、钾、和其他电解质的丢失。评定脱水时应注意脱水的程度和性质。（1）脱水程度：轻、中、重等渗性脱水（2）脱水性质低渗性脱水高渗性脱水不同程度脱水的临床表现.轻度中度重度精神状态无明显改变烦躁或萎靡昏睡或昏迷皮肤及黏膜皮肤弹性稍差皮肤弹性差皮肤弹性极差口腔黏膜稍干燥口腔黏膜干燥口腔黏膜极干燥眼凹及前囟凹陷轻度明显极明显眼泪有少无尿量略减少明显减少少尿无尿周围循环衰竭无不明显明显酸中毒无有严重失水占体重%5%5~10%10%不同性质脱水的临床表现.低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水病因失钠失水，失钠=失水失钠失水见于病程长，营养见于病程短，高热、出汗多、不良和重度脱水者营养状况较好者补充高钠液体过多血钠浓度130mmol/L130~150mmol/L150mmol/L体液丧失特点细胞外液细胞外液细胞内液明显减少减少为主减少为主口渴不明显明显极明显皮肤弹性极差稍差尚可血压很低低正常或稍低神志嗜睡或昏迷精神萎靡烦躁易激惹（二）钾代谢异常人体内钾主要存在于细胞内，在调节细胞的各种生理功能中起重要作用。它遵循“多吃多排、少吃少排、不吃不排”的原则低钾血症正常血清钾浓度为3.5～5.5mmol/L，当血清钾低于3.5mmol/L时为低钾血症。高钾血症当血清钾浓度高于5.5mmol/L时为高钾血症。低钾血症病因1、钾摄入量不足2、消化道失钾过多3、肾脏排钾过多4、钾在体内分布异常低钾血症表现神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，肌无力心血管：心肌收缩无力、心率增快、心音低钝肾脏损害：导致低钾低氯性碱中毒低钾血症治疗1、治疗原发病2、补钾原则口服安全、轻度服氯化钾200～300mg／kg重症者静脉全日量10％KCll～3ml／kg，浓度不超过0.3％，滴速慢，不短于8小时见尿补钾，持续给钾4～6日饮食恢复正常的一半时，停止补钾高钾血症病因1、肾功能衰竭肾脏排钾减少2、钾摄入量过多3、休克、重度溶血及严重挤压伤使细胞内钾移出过多高钾血症表现神经肌肉症状：精神萎靡、手足感觉异常，肌肉无力心血管：心脏收缩无力，心率慢，心电图T波高尖，QRS波增宽消化系统：乙酰胆碱释放引起恶心、呕吐、腹痛等高钾血症治疗当血清钾6.5mmol/L，应采取紧急治疗：1、10%葡萄糖酸钙0.5ml/㎏，加入等量葡萄糖液缓慢静注或静滴2、快速静滴5%碳酸氢钠3～5ml/㎏3、葡萄糖加胰岛素静滴4、用排钾利尿剂5、腹膜或血液透析（三）酸碱平衡紊乱正常儿童血pH与成人一样，维持在7.35-7.45的范围内。PH=PK+lg正常的酸碱平衡的维持主要是通过体液的缓冲体系、肺的呼吸、肾的排泄和排酸保碱功能的调节完成。][][323COHHCOH2O+CO2代谢（肾）呼吸（肺）升高，代碱升高，呼酸降低，代酸降低，呼碱常数（三）酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒临床最常见。指血液H＋浓度增高或HCO3－浓度降低。代谢性碱中毒由于体内H＋丢失或HCO3－蓄积所致。呼吸性酸中毒由于通气障碍导致体内CO2潴留、H2CO3增高所致。呼吸性碱中毒由于通气过度使血液CO2过度减少、血H2CO3降低所致。1、代谢性酸中毒是儿科最常见的酸碱平衡紊乱。是由于[H+]增加或[HCO3–]丢失所致。（1）大量的碱性物质丢失；（2）进食少、吸收不良，摄入的热量不足，体内脂肪氧化增加，酮体生成增多。（3）脱水时，血容量减少，血液浓缩，血循环缓慢，组织缺氧致乳酸堆积；（4）肾血流量不足，尿量减少，肾脏排酸保碱的能力下降，酸性代谢产物在体内堆积。代谢性酸中毒表现代谢性酸中毒的分度轻度中度重度［HCO3－](mmol/L)18～1313～99精神状态正常萎靡烦躁昏睡昏迷呼吸改变稍快深快深快节律不齐口唇颜色正常樱红发绀代谢性酸中毒治疗主张PH7.3时，首选碳酸氢钠(1)无条件，可先暂按提高［HCO3－]5mmol／L（1.4％碳酸氢钠3ml／kg可提高［HCO3－]1mmol／L）2～4小时可重复(2)重度可先给5％碳酸氢钠5ml/㎏(3)(22－测［HCO3－]（mmol／L）×0.6×体重(kg)=所需碱性液mmol数(4)碱性溶液mmol数=(－BE)×0.3×体重(kg)，因5％碳酸氢钠1mL=0.6mmol，所需5％碳酸氢钠的mL数=（－BE）×0.5×体重将碳酸氢钠稀释成1.4％输入，先给l／2量，静滴4小时后复查血气，再调整剂量2.代谢性碱中毒病因1、体内酸性物质丢失过多2、碱性药物应用过多3、低血钾临床表现轻度可无明显症状重度呼吸慢而浅、头昏、头痛、烦躁、手足麻木和手足搐搦2.代谢性碱中毒代谢性碱中毒治疗1.去除病因2.停用碱性药物，纠正水、电解质紊乱3.轻症静滴0.9％氯化钠溶液4.重者静滴氯化铵治疗，肝、肾功能不全和合并呼吸性酸中毒时禁用5.伴有低钾、低钙者应同时补钾、补钙3.呼吸性酸中毒病因1.呼吸道阻塞2.胸腔和胸廓病变3.呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹4.神经肌肉病变表现1.除原发病表现外，缺氧为突出症状2.严重时血压下降、谵妄、甚至昏迷3.呼吸性酸中毒治疗1.治疗原发病，低流量吸氧气2.重症气管插管或气管切开，人工辅助呼吸3.呼吸中枢抑制者适当应用呼吸兴奋剂，镇静剂可抑制呼吸，一般禁用。4.呼吸性碱中毒病因1、呼吸中枢兴奋或运动增强2、过度通气3、使用人工呼吸机时呼吸过频过深，潮气量过大，持续时间过长表现突出症状为呼吸深快其他症状与代谢性碱中毒相似4.呼吸性碱中毒治疗1.主要为病因治疗，呼吸改善后，碱中毒可逐渐恢复2.纠正电解质紊乱，有手足搐搦者给予钙剂5.混合性酸碱平衡紊乱当两种或以上的酸碱紊乱分别或同时作用于呼吸或代谢系统称为混合性酸碱平衡紊乱治疗：1.积极治疗原发病，保持呼吸道通畅，必要时给予人工辅助通气，维持pH正常；2.对高AG性代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染和改善循环为主；经机械通气改善肺氧合功能后，代谢性酸中毒可减轻或纠正，仅少数患儿需碱性药物治疗，碱性药物应保证通气的前提下使用；pH明显低下时应立即使用碱性药物治疗。三、液体疗法液体疗法是儿科疾病治疗的重要手段，其目的是恢复血容量、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充部分热量，保证机体正常的生理功能。液体疗法包括口服补液和静脉补液补充的液体包含三部分：生理需要量、累计损失量和继续丢失量。一、口服补液是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水时的一种溶液。ORS作用机制：扩充血容量，调节体内电解质及酸碱平衡，改善心血管功能，提高全身各脏器的血流灌注。一、口服补液WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分含量(克)NaCl2.6枸橼酸钠2.9KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml该配方中各种电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L，枸橼酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245mOsm/L一、口服补液适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：1.补充累计损失量：轻度:50~80ml/kg中度:80~100ml/kg8~12h内将累积损失补足，少量多次；2.补充继续丢失量：按实际丢失补给一旦脱水纠正即停服，如病情加重则随时改用静脉补液。（二）静脉液体静脉补液适用于严重呕吐、腹泻伴中、重度脱水的患儿在补液过程中掌握以下原则：三定“定量、定性、定速”；三先“先盐后糖、先快后慢、先浓后淡”及两补“见尿补钾、见惊补钙”。1、定量（第一天补液量）根据脱水程度决定补液的总量：累积损失量:50ml/kg、50~100ml/kg、100~120ml/kg继续需要量:30ml/kg生理需要量:60~80ml/kg综合三方面的因素第一天的总补液量为：轻度脱水：90~120ml/kg中度脱水：120~150ml/lg重度脱水：150~180ml/kg2、定性根据脱水的性质决定补液的张力：1、低渗性脱水用2/3张含钠液（4：3：2）2、等渗性脱水用1/2张含钠液（2：3：1）3、高渗性脱水用1/3张~1/5张含钠液4、如果临床上判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。累积损失量：等渗性脱水1/2张常用1:1液低渗性脱水2/3张常用4：3：2液高渗性脱水1/5～1/3张常用生理维持液；继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2张液体，常用1:1液；生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/3～1/5张液体，常用生理维持液；液体种类选择：3、定速1、扩容：为了首先恢复肾循环和补充有效循环血量，可用等张液（2：1等