住院患者血糖管理概述

住院患者血糖管理概述目录•住院患者高血糖的危害•住院患者血糖管理的目标设定•住院高血糖患者的治疗及管理模式成人住院患者高血糖分类已知DM入院之前有糖尿病的病史并接受药物治疗•院内高血糖：血糖7.8mmol/L•必要时检测HbA1c的水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病新诊断DMHbA1c≥6.5%应激性高血糖HbA1c一般不高中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理专家共识》.中华内分泌代谢杂志,已接受如何确定住院高血糖患者开始床旁血糖监测24-48小时检测HbA1c根据临床状况开始床旁血糖监测无糖尿病史血糖7.8mmol/L无糖尿病史血糖7.8mmol/L入院评估所有患者是否有糖尿病史实验室血糖检测有糖尿病史血糖监测血糖＞7.8mmol/L或HbA1c≥6.5%UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):16–38住院患者血糖情况——高血糖普遍SwansonCM,etal.EndocrPract.2011;17:853-861.美国575家医院，2009年1月-2009年12月大约共检测血糖4千9百万次（ICU1千2百万次，非ICU3千7百万次）ICU非ICU高血糖(BG180mg/dL)32.2%患者日32.0%患者日低血糖(BG70mg/dL)6.3%患者日5.7%患者日32.20%23.10%9.80%4%1.60%0.60%0%5%10%15%20%25%30%35%＞180＞200＞250＞300＞350＞400患者日（%）ICU血糖水平（mg/dL）32%23%9.90%4.10%1.60%0.60%0%5%10%15%20%25%30%35%＞180＞200＞250＞300＞350＞400患者日（%）非ICU血糖水平（mg/dL）中国——住院高血糖患者比例高0%5%10%15%20%25%30%10-20%12.9%13.4%8.3%6.8%有糖尿病史无糖尿病史北京空军总医院2008-2009年上海仁济医院2002-2009年广东省2004年1,张妲,关小宏等,内科急危重症杂志.2011,17:298-9.2,胡耀敏等,中华内分泌代谢杂志.2010,26:448-4513,广东省糖尿病防治研究中心等,中华医学杂志.2006,86:815-8住院的高血糖患者分布在多个科室高血糖外科心内科ICU神经内科……肾科（透析）急诊高血糖增加重症患者的院内死亡率60（3.3）110（6.1）160（8.9）210（11.7）260（14.4）310（17.2）360（20）平均血糖mg/dl（mmol/L）内外科ICU患者n=259040与血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L）相比，血糖升高显著增加死亡率p0.0001死亡率（%）FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–30090.8%1.7%10.0%死亡率(%)30非重症*VS正常血糖*P0.01无论是否为重症患者，高血糖均增加死亡率内外科住院患者n=1886，13%ICU患者UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–9821.7%3.0%16.0%死亡率(%)30所有住院患者*10.0%11.0%死亡率(%)30重症*31%正常血糖糖尿病新发高血糖010200102001020无论是否为重症患者，高血糖均增加不良临床结果0246810住院时间（天）**不同出院安排的患者比例VS正常血糖**P0.001*P0.050%5%10%15%20%25%30%35%*进入ICU的患者比例0%20%40%60%80%100%********家康复机构疗养院正常血糖糖尿病新发高血糖内外科住院患者n=1886，13%ICU患者UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982糖尿病增加不良结局、住院时间及费用糖尿病住院率升高慢性并发症更多动脉硬化性疾病妊娠并发症治疗药物增加增加感染住院时间延长最终导致住院费用增加NewtonC,etal.EndocrPract.2006;12(suppl3):43-48.美国：住院费用占糖尿病患者总治疗费用一半2007年，糖尿病总费用为1740亿美元，直接医疗费用为1160亿，其中最大的部分来自住院费用（约占50%）2009年糖尿病成为住院的第二大原因，糖尿病作为第一诊断的患者占住院患者的12%•N=688,000例住院患者•平均住院时间：5.0天340万住院日ADA.DiabetesCare.2008;31(3):596-615.CDCD.Nationaldiabetesfactsheet,2011.Atlanta,GA:USDeptHHS,CDCP;2011.中国：糖尿病住院患者的住院时间及费用显著增加0246810121416180-18岁19-44岁45-64岁≥65岁住院时间（天）****020004000600080001000012000140000-18岁19-44岁45-64岁≥65岁总住院费用（元）***付勇,赵维纲.中华临床营养杂志.2010,18:72-76.*两组相比P0.001回顾分析1995至2009年在北京协和医院各科住院患者，图中所列是2005-2009年的数据，糖尿病患者19636人，非糖尿病患者233836人非糖尿病有糖尿病目录•住院患者高血糖的危害•住院患者血糖管理的目标设定•住院高血糖患者的治疗及管理模式如何设定血糖控制目标重症患者非重症患者住院高血糖患者？外科危重患者：胰岛素强化治疗显著减少并发症1内科危重症患者：胰岛素强化治疗显著改善预后21.vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–13672.vandenBergheG,etal.NEnglJMed2006;354:449-61.N=1200，内科ICU高血糖患者强化治疗组较常规治疗组降低比例(%)N=1548，外科ICU高血糖患者败血症透析46%P=0.00341%P=0.007-60-50-40-30-20-100ICU住院期间死亡率ICU住院14天患者比例34%P=0.01整体住院期间死亡率27%P=0.0142%p0.04缩短急性肾损伤ICU住院时间住院时间ICU住院3天者住院期间死亡率14%P=0.0634%P=0.0415%P=0.0418%P=0.00916%P=0.05-60-50-40-30-20-100ICU住院3天者90天死亡率强化组与常规组比较降低比例(%)重症患者高血糖，胰岛素强化治疗的获益NICE-SUGAR研究，不同的结果：强化组90天死亡率、低血糖增加NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–1297强化控糖组90天死亡率增加时间（天）强化组常规组P=0.03生存率0%1%2%3%4%5%6%7%8%P0.001常规组强化组低血糖发生率（%）0.1110支持强化治疗支持常规治疗RR及95%CI心肌梗死0.690.371.28死亡0.850.581.26低血糖1.580.972.57感染0.410.210.77中风0.630.291.38结局RR下限上限非重症住院高血糖患者：强化治疗减少感染风险，增加低血糖MuradMH,etal.JClinicalEndocrinolMetab,2012,97:49–58住院患者血糖控制目标分层管理•空腹/餐前血糖：6.1-7.8mmol/L•餐后2小时或随机血糖：7.8-10.0mmol/L•空腹/餐前血糖：7.8-10.0mmol/L•餐后2小时或随机血糖：7.8-13.9mmol/L•空腹/餐前血糖：4.4-6.1mmol/L•餐后2小时或随机血糖：6.1-7.8mmol/L住院患者血糖控制目标分层严格控制一般控制宽松控制中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理专家共识》.中华内分泌代谢杂志,已接受病情分类血糖控制目标宽松一般严格内分泌科或其他内科新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低血糖风险√低血糖高危人群*√心脑血管疾病高危人群**同时伴有稳定心脑血管疾病√因心脑血管疾病入院√特殊群体糖皮质激素治疗√中重度肝肾功能不全√75岁以上老年人√预期寿命5年(如癌症等)√精神或智力障碍√外科手术择期手术(术前、术中、术后)大、中、小手术√器官移植手术√精细手术(如整形)√急诊手术(术前、术中、术后)大、中、小手术√器官移植手术√精细手术(如整形)√重症监护（ICU）胃肠内或外营养√外科ICU√内科ICU√*低血糖高危人群：糖尿病病程15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者**心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险(10年心血管风险10%)者，包括大部分50岁的男性或60岁的女性合并一项危险因素者(即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿)不同住院患者的血糖控制目标中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理专家共识》.中华内分泌代谢杂志,已接受目录•住院患者高血糖的危害•住院患者血糖管理的目标设定•住院高血糖患者的治疗及管理模式胰岛素(推荐使用)皮下胰岛素注射(非急危重症患者)静脉输注胰岛素(急危重症患者)未进食或持续肠内/外营养每4-6小时皮下注射短效/速效胰岛素进食差基础胰岛素为主，辅以临时短效/速效胰岛素正常进食基础-餐时胰岛素/胰岛素泵非内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理——推荐使用胰岛素中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理专家共识》.中华内分泌代谢杂志,已接受两种胰岛素治疗方案各有特点基础-餐时胰岛素方案胰岛素泵方案优势更接近生理性胰岛素分泌模式易于平衡强化降糖效果和低血糖等并发症的发生目前模拟人体生理胰岛素分泌最好的一种系统低血糖发生的风险更少减少胰岛素吸收变异缺点需要多次注射需要掌握胰岛素泵的使用技巧注射部位皮肤病变治疗成本高中国2型糖尿病防治指南.2010年版.中华医学会糖尿病学分会主编.北京:北京大学医学出版社.2011.5母义明,等.胰岛素泵规范治疗教程.北京:人民军医出版社.2011年6月第1版应根据患者个体情况选择适当的胰岛素强化治疗方案非内分泌科住院糖尿病患者胰岛素制剂的选择•速效胰岛素类似物联合长效胰岛素类似物进行基础—餐时胰岛素治疗或者速效胰岛素类似物用于胰岛素泵治疗−更好的血糖控制−降低低血糖的发生风险−血糖达标时间更短−有助于缩短手术前准备时间和住院时间•速效胰岛素类似物可以餐前即刻或餐后立即注射的灵活特点也使其能够更好的满足进食不规律的住院患者的治疗需求中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理专家共识》.中华内分泌代谢杂志,已接受门冬胰岛素和人胰岛素治疗内科危重症高血糖患者比较（多次皮下注射胰岛素组）MDICSII（持续皮下注射胰岛素组）门冬胰岛素+基础胰岛素（n=44）人胰岛素+基础胰岛素（n=46）门冬胰岛素（n=46）人胰岛素（n=50）•186例内科危重症患者，已不需要24h连续静脉输注治疗，无明显皮下水肿及循环不良，•胰岛素强化治疗7天，血糖控制目标：4.4-8.3mmol/L黄武,刘幼硕等.中华糖尿病杂志.2009;1:341-5.门冬胰岛素联合基础胰岛素：血糖控制更好，波动更小黄武,等.中华糖尿病杂志.2009;1:341-5.*P＜0.05，与人胰岛素相比012345678治疗后日内平均血糖（mmol/L）00.511.522.533.544.5*治疗后日内血糖波动（mmol/L）日内血糖标准差日内血糖极差门冬胰岛素+基础胰岛素人胰岛素+基础胰岛素**0