Swan-Ganz导管

Swan-Ganz导管监测与解读郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院重症医学科胡亚兰2Swan-Ganz的“故事”血流动力发展的里程碑肺动脉漂浮导管的诞生3SwanHJC(R)andGanzWilliam(L)Catheterizationoftheheartinmanwithuseofaflow-directedballoon-tippedcatheterNEngJMed1970;283:447血流动力发展的里程碑41979年Swan与Ganz共同发表了一篇题为：血流动力学监测个人的和历史性的展望文章结尾说到：真正的血流动力学监测的时代已经到来了！HJSwanandWGanzCanMedAssocJ.1979October6;121(7):868–871.Swan-Ganz导管5球囊右房管脉动脉管球囊导管热敏电阻Swan-Ganz导管6六腔管球囊脉动脉管热敏电阻热敏导丝热敏导丝右房管球囊导管SvO2Swan-Ganz导管全长110cm，每10cm有一刻度。当导管顶端置于肺动脉，其顶端开口可测量肺动脉压力（PAP），抽血查血气。距导管顶端约lmm，有可充气的气囊，气囊充气后导管随血流漂至肺小动脉并堵塞，其顶端开口可测量肺小动脉压力（PAWP）。在距导管顶部约26cm处，有另一腔开口，可做右心房压力(RAP)监测,抽血查血气。7Swan-Ganz导管在距顶部4cm处加一热敏电阻探头，可做心输出量的测定。当气囊崁顿后肺小动脉-肺毛细血管-肺静脉-左心房连通一起，如果通路中的血管没有病变，那么此时所测的PAWP便代表左房压（LAP）。距顶端14-25cm的热敏导丝持续释放热量，热敏电阻探头感知计算心输出量。导管顶端有光学电缆用于测SvO2。8Swan-Ganz导管置入途径：右颈内上腔静脉右心房右心室肺动脉肺小动脉静15-2525-3540-5550-60(cm)脉910Swan-Ganz导管11Swan-Ganz导管1213Swan-Ganz监测压力和波形14右房/中心静脉压（RAP/CVP）-1~7mmHg平均4mmHga=心房收缩c=三尖瓣关闭，向后凸出V=心房充盈，心室收缩a波在P-R之间v波对应T波Swan-Ganz监测压力和波形15右室收缩压（RVSP）15~25mmHg舒张压（RVDP）0~8mmHg＊圆锥形＊压力在R波后数毫秒上升＊T波出现后压力达最低点＊早期的舒张压较舒张终末压低Swan-Ganz监测压力和波形16肺动脉收缩压（PASP）15~25mmHg舒张压（PADP）6~12mmHg平均压（MPA）10~20mmHg＊三角形＊重搏切迹＊降支相当于肺动脉瓣的关闭＊早期的舒张压较舒张终末压低Swan-Ganz监测压力和波形17肺动脉楔压（PAWP）平均6~12mmHga=心房收缩v=心房充盈，心室收缩＊外形与右心房压相近＊压力平均高度低于肺动脉压平均高度＊低压常高于右心房＊放气后压力曲线明显抬高，显示肺动脉的压力曲线搏动Swan-Ganz监测压力和波形1819PAP20PAWPSwan-Ganz监测血气正常人静脉、RA、RV、PA的氧饱和度低于80%上腔静脉（SVC）与RA的氧饱和度之差＜8%下腔静脉（IVC）与RA的氧饱和度之差＜4%RA与RV的氧饱和度之差＜3%RV与PA的氧饱和度之差＜2%21Swan-Ganz监测血气房水平左向右分流：RA比SVC的氧饱和度高8%，比IVC的氧饱和度高4%。室水平左向右分流：RV比RA的氧饱和度高3%。PA水平左向右分流：PA比RV的氧饱和度高2%。SVC和IVC水平左向右分流：见于肺静脉异位引流，SVC的氧饱和度达84%，IVC的氧饱和度达88%。22Swan-Ganz导管（计算获取数据）心排参数SV(每搏量)：60-100mlSVI(每搏指数)：33-47ml/m2(SV/BSA)CO(心输出量)：4-8L/minCI(心排指数）:2.5-4L/min.m2(CO/BSA)阻力参数SVR(体循环阻力):800-1200dyn.s.cm-5(MAP-RAP/CO×80)SVRI(体循环阻力指数):1970-2390dyn.s.m2.cm-5PVR(肺循环阻力):100-250dyn.s.cm-5(MPAP-PAWP/CO×80)PVRI(肺循环阻力指数)：220-320dyn.s.m2cm-523Swan-Ganz导管（计算获取数据）心脏做功参数LVSWI（左室每搏功指数）：40-60g-m/min.m2［SVI×(MAP-PAWP)×0.0136］RVSWI（右室每搏功指数）：5-10g-m/min.m2［SVI×(MPAP-RAP)×0.0136］氧代谢参数DO2(氧供)：1000ml/min(CO×CaO2×10)(CaO2=Hb×1.34×SaO2)VO2(氧耗):250ml/min(安静状态)［CO×(CaO2-CvO2)×10］SvO2（混合静脉血氧饱和度）：60-80%容量参数RVEDV(右室舒张末容积):100-160mlRVEF（右室射血分数）：40-60%(SV/EDV)24Swan-Ganz导管参数血流动力学参数之间的关系是参数解读的关键所在。压力参数的影响因素：容量多少？心功能状态？瓣膜功能？血管张力？心包填塞？胸腹腔压力？机械通气等。纵向横向分析压力参数、心排参数、阻力参数、氧代谢参数，区分代偿与原发因素。25压力评价RAP/CVP＞10mmHg:容量↑、右心衰、三尖瓣狭窄或返流、心包积液、肺动脉高压、腹腔高压。RVSP＞30mmHg:肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄。RVDP＞10mmHg:同RAP/CVP＞10mmHg。PASP＞30mmHg、PAMP＞20mmHg:原发肺动脉高压、先天心脏病、肺心病、二尖瓣狭窄、左心衰。PAWP＞18mmHg:排除肺静脉阻塞、CPAP通气、二尖瓣狭窄，PAWP可以代表LVEDV,存在肺充血，可能原因：左心衰、心源休克、容量↑。26压力评价容量前负荷：心室在舒张末期的血液容量。基于压力的影响因素，压力不能代表容量。压力和容量之间的关系是心肌顺应性，不是直线而是曲线。顺应性不是静止状态的而是动态的并且总是改变的。压力27容量压力容量压力压力评价容量28顺应性下降：僵硬的，扩张度小的心室。冠心病、高心病、限制性心肌病、心包病、胸腹压↑、PEEP、后负荷↑。相同容量压力明显升高，顺应性曲线左移。压力压力容量容量顺应性增加：不太僵硬的，扩张的心室。血管扩张剂、扩张性心肌病、后负荷↓。相同容量压力明显降低，顺应性曲线右移在评价前负荷（容量）时要通过压力、原发病，结合容量参数：SV、CO、RVEDV●压力评价容量瓣膜返流可增加心室舒张末期容量，升高心室舒张末期压力（LVEDP、LAP或PAWP）及增加射血分数缺血性心脏病心室造影时的应激状态在心室舒张末期容量无明显变化时升高心室舒张末期压力（LVEDP）心室顺应性下降使轻微的容量变化可造成较高的压力（LVEDP、LAP或PCWP）改变，须识别过负荷的假象氧供评价DaO2=CO×CaO2（动脉血氧含量）×10CO=SV×HRSV与前负荷、后负荷、心肌收缩力相关HR与发烧、贫血、容量、应激、电解质、心功能相关CaO2=Hb×1.34×SaO2＋0.003×PaO2=17-20vol%30心肌收缩力的评价31LVSWI=SVI×(MAP-PCWP)×0.0136=40-60Kg/min.m2RVSWI=SVI×(MPAP-RAP)×0.0136=5-10Kg/min.m2心肌兴奋时，细胞外Ca离子内流，触发心肌粗肌丝上的横桥和细肌丝结合并发生摆动，使心肌细胞在一定范围内收缩。心脏的前负荷和后负荷32RAP和CVP评价右室前负荷PAWP和LAP评价左室前负荷根据Frank-Starling定律PAWP14-18mmHg,CO最大。右室后负荷:PVR和PVRI左室后负荷:SVR和SVRIPVR=(MPAP-PAWP)/CO×80=100-250SVR=(MAP-RAP)/CO×80=800-1200动脉血压的影响因素33右心室和左心室的区别34左心接受含氧血液高压系统－面对的是全身供血压力泵－对系统外周阻力增加有很高的耐受性，但是对容量过负荷不耐受心室壁厚，呈圆锥形仅有舒张期有冠脉灌注在临床中容易被发现，强心利尿扩管左心衰右心室和左心室的区别35右心接受乏氧血液低压系统－面对的是毛细血管网容量泵－对容量过负荷比较耐受，而对肺动脉高压不能耐受心室壁薄，呈新月形收缩期/舒张期都有冠脉灌注右心衰竭在临床不容易被发现，强心利尿扩管治疗不敏感右心衰氧动力学监测机体必需维持充分氧供和有效氧利用。体内没有氧储存，氧动力学变化是代谢变化的敏感指标。缺氧原因：低氧血症：气体交换障碍—呼吸功能衰竭。循环低氧：血流动力学障碍—心衰、复杂先心。贫血低氧：携氧血红蛋白减少—贫血。组织细胞低氧：细胞线粒体受损—脓毒血症休克。SvO2/ScvO2是反映机体氧供需平衡的重要指标。36氧动力学监测氧分压影响肺部血红蛋白结合氧的能力，以及氧释放到组织的能力。正常的个体应用大约25％的可供利用的氧，剩余75％返回肺部。37氧动力学监测血红蛋白，氧合血红蛋白和氧分压PO2水平相结合等于动脉和静脉携带氧的能力。混合静脉血中氧合血红蛋白的饱和度百分率反映的是机体氧供应与氧消耗的平衡关系38氧动力学监测SvO2的下降是组织氧合受到威胁的一个有代表性的最早的预警指标。连续SvO2监测比其它参数更早预警病人的状态改变。SvO2的正常范围是60－80％。SvO2超出正常改变时，检查氧供—CO、Hb、SaO2和VO2。39氧动力学监测SvO2高氧供FIO2高氧血症氧需体温低麻醉药物性麻痹败血症SvO2低氧供低氧血症Hb贫血出血SaO2缺氧肺部疾病CO低血容量，休克，心律失常，左心功能不全氧需体温高，疼痛，寒战，癫痫发作4041氧动力学监测SvO2是评价DO2是否充足的更加功能化的指标:70%不能确保所有血管床灌注充足60%一定与组织高代谢率,氧合功能受损有关50%与一些血管床无氧代谢有关SvO2作为一个重要的预后指标，应当严格防止其值低于50%。通过液体复苏治疗，镇静和呼吸机支持治疗将SvO2维持在70%以上。42Swan-Ganz导管至今Swan-Ganz导管的基础热稀释法仍然是CO监测的金标准。是测量肺动脉压力PAP的金标准。在测量CO/PAP等血流动力学参数同时能够获得氧供需平衡指标SvO2，作为复苏和预后重要监测指标能够测量右心的真正容量参数RVEDV，帮助医生不再依赖压力来推导容量，对右心功能衰竭的病人准确指导液体治疗。在一个监测工具中能够同时获得除了心肌运动和瓣膜形态以外的最全面的参数。43PAC(肺动脉导管)•在高危病人以PAC为目标导向的诊断和治疗可以显著改善病人的预后机械通气天数：9.4天2.3天术后并发症由：10/301/28ICU停留的天数：15.8天10.2天•ShoemakerW,etal.Chest1988,94:1176-1186.“当我们需要PAC的时候，让我们正确使用它！”44PAC应用研究现状Pulmonaryarterycathetermonitoringin2011.结论：PAC仍然是肺动脉压、混合静脉血氧饱和度的有价值的检测方法，需要不断提高PAC的技能和知识，更准确解读监测数据，排除影响因素。CurrOpinCritCare.2011Jun;17(3):296-302.Pulmonaryarterycathetersforadultpatientsinintensivecare.（13studies,5686patients).结论：PAC只是一种诊断和监测方法，不是治疗手段。应用PAC不能降低成人ICU患者死亡率和减少ICU及住院时间。CochraneDatabaseSystRev.2013Feb28;2.病例介绍王