70外科学关节脱位

关节脱位第一节概述概念组成关节的各骨关节面失去正常的对合关系，称为关节脱位，俗称脱臼。1.按脱位后的时间分类(1)新鲜脱位:脱位后未满3周(2)陈旧性脱位:脱位后超过3周分类2.按关节腔是否与外界相通分类(1)闭合性脱位(2)开放性脱位分类3.按脱位程度分类(1)脱位:关节完全失去了正常对合关系。(2)半脱位:关节丧失了一部分对合关系，如桡骨头半脱位。分类临床表现和诊断外伤史一般表现–局部疼痛、肿胀、淤血、关节功能障碍，可合并骨折、开放性伤口或血管、神经损伤。专有体征–畸形–关节盂空虚–弹性固定X线检查–X线检查可明确脱位的方向、程度、脱位原因及是否合并骨折等。治疗治疗原则及时复位、妥善固定、合理的功能锻炼。1.复位越早越好复位成功的标志是–关节的被动活动恢复正常–骨性标志复原–X线检查证实已经复位2.固定–关节固定在适当的位置利于关节囊、韧带及肌肉等得到良好的愈合。–固定时间一般2～3周。–陈旧性脱位的固定时间应适当延长。–根据不同部位的脱位，可选用三角巾、绷带、夹板、石膏、支具或牵引等方式进行固定。3.功能锻炼–在固定期间要积极做患肢的肌肉舒缩运动和其他关节的主动运动，以改善血液循环，消除肿胀，防止肌肉萎缩和关节僵硬。–解除固定后循序渐进地进行被固定关节的运动，既要主动运动，也要被动运动，可配合使用关节功能锻炼器（CPM）及热敷、理疗、温水浴等。–对关节僵硬不可粗暴扳拉，以免增加新的损伤。第二节颞下颌关节脱位髁突滑出关节窝，超越了正常限度，不能自行复位。病因病理及分类病因病理：过度张口暴力打击分类：脱位的时间和复发的次数：新鲜性、陈旧性、习惯性脱位的侧别：单侧、双侧髁状突脱出时处于颞颌关节窝的位置：前、后临床表现1.双侧脱位：下颌骨下垂，向前突出，咬肌痉挛呈块状隆起，面颊呈扁平状，双侧颧弓下方可触及下颌髁状突，耳屏前方可触及一明显凹陷，患者常手托下颌就诊。2.单侧脱位：口角歪斜，下颌骨向健侧倾斜，患侧颧弓下方可触及下颌髁状突，耳屏前方可触及凹陷。复位口外复位法复位后检查及注意事项检查：下颌上移，或偏斜已得到校正，口闭合。颌部前突消失，上下齿列对齐。齿已脱落者，上下齿龈对齐。耳屏前方触诊无凹陷。颧弓下触不到高起髁状突。能作闭口、张口活动，患者自觉症状已恢复正常。注意事项：绷带固定2～3天不要用力张口、不要咬硬食。第三节肩关节脱位最常见，占全身关节脱位的50%与解剖和生理特点有关脱位机制和分类分为前脱位和后脱位前脱位又分为–喙突下脱位（多见）–盂下脱位–锁骨下脱位诊断有外伤病史临床表现–患处疼痛、肿胀–方肩畸形–肩胛盂处有空虚感–Dugas征阳性X线检查–脱位的类型–有无合并骨折Dugas征方肩畸形复位1.Hippocrates法（手拉足蹬法）2.牵引回旋法肩关节脱位脱位复位固定方法：三角巾悬吊，肘关节屈曲90°，腋窝处垫棉垫。固定3周，有肱骨大结节骨折者应延长1～2周，搭肩位胸肱绷带固定肩关节脱位复位后固定法第四节肘关节脱位肘关节脱位(dislocationoftheelbow)的发生率仅次于肩关节，临床较常见。肘关节脱位移位的方向1.后脱位最多见2.前脱位3.内侧方脱位4.爆裂型脱位诊断1.有外伤病史2.患处肿痛，不能活动3.肘后空虚感4.肘部三点关系完全破坏5.X线检查可明了脱位情况，有无合并骨折手法复位固定石膏托固定肘关节屈曲90°位，三角巾悬吊功能锻炼：主动活动粗暴的被动活动易造成骨化性肌炎超肘关节夹板固定第五节桡骨头半脱位桡骨头半脱位(subluxationoftheradialhead)常见于5岁以下的小儿，多因前臂被猛力牵拉所致。桡骨头半脱位多见于5岁以下儿童桡骨头未发育好，桡骨颈部的环状韧带只是一片薄弱的纤维膜桡侧副韧带桡骨环状韧带尺骨鹰嘴桡骨环状韧带冠突桡骨粗隆尺骨冠突桡骨环状韧带诊断有上肢被牵拉病史小儿诉说肘部疼痛，不肯用该手取物和活动肘腕部检查体征很少X线检查阴性治疗手法复位一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90°，轻柔的前臂旋后、旋前活动桡骨头半脱位的复位方法（1）拇指直接按在桡骨小头处（2）将前臂作旋后、旋前活动第六节髋关节脱位典型的杵臼关节，关节匹配稳固周围又有坚强的韧带和强壮的肌肉只有在强大的暴力下才能脱位脱位后往往伴有多发性创伤一、髋关节后脱位机制患者坐位，髋关节在屈曲、内收、内旋位时，股骨头关节面的大部分已超越髋臼后缘，处于不稳定状态，此时如果膝部受到由前向后的暴力，股骨头即从髋关节囊的后下方薄弱区脱出，造成后脱位，并可合并髋臼骨折和坐骨神经损伤。临床表现和诊断1.外伤史2.典型畸形–患肢短缩、髋关节屈曲、内收、内旋畸形3.弹性固定4.股骨大转子较健侧上移，臀部可触及脱出的股骨头，髂转线交点偏移。5.合并坐骨神经损伤者有下肢的感觉和运动功能障碍。6.X线检查可了解脱位情况及有无合并骨折。髋关节后脱位畸形治疗1.复位–复位越早越好–减少因脱位引起的并发症股骨头缺血性坏死、关节功能障碍等–复位时应在椎管内麻醉或全身麻醉下进行–复位方法提拉法（Allis法）旋转问号法（Bigelow法）提拉法（Allis法）：病人仰卧，助手用双手按住髂嵴或用宽布带固定骨盆，术者面对病人站立，同样使患肢屈膝、屈髋90º，用双膝夹住病人小腿，以双手握住腘窝向上持续用力提拉，并可适度将大腿外旋，使髋关节复位。2.固定–复位后用皮牵引或穿矫形鞋将下肢固定在伸直外展位2～3周。3.功能锻炼–卧床期间作股四头肌收缩锻炼。解除固定后可活动髋关节，4周后下床扶双拐部分负重行走，3个月后方可完全负重，负重过早可加重股骨头的损害。二、髋关节前脱位脱位机制髋关节前脱位少见。当髋关节在外展、外旋位时，受到强大的外展暴力，大转子顶于髋臼缘形成杠杆作用，股骨头即从髋关节囊前内下部分薄弱区穿破脱出，造成前脱位。临床表现和诊断1.外伤史2.典型畸形–患肢外展、外旋、屈曲畸形3.弹性固定4.腹股沟部肿胀，可触及脱位的股骨头。5.X线检查治疗1.复位–提拉法（Allis法）病人仰卧，术者以双手握住腘窝部，使髋关节屈曲、外展，并沿着股骨纵轴持续牵引，一边牵引一边作轻度旋转摇摆。助手站在对侧用双手按住大腿上段内侧及腹股沟处用力推压，一般均能顺利复位。2.固定同髋关节后脱位。3.功能锻炼同髋关节后脱位。三、髋关节中心脱位脱位机制–侧方暴力作用在股骨大转子区，可以使股骨头向髋臼方向水平移动，穿过髋臼壁而进入骨盆腔，形成髋关节中心脱位，伴有髋臼骨折。临床表现和诊断1.外伤史有交通事故或高处坠落等强大暴力所致外伤史。2.全身状况腹膜后出血可导致失血性休克，可合并腹部脏器损伤。3.髋关节疼痛、肿胀，关节活动障碍。4.大腿上段外侧常有较大血肿，股骨头内陷可引起肢体短缩。5.X线及CT检查可从多角度了解脱位、骨折程度。治疗应特别注意治疗低血容量性休克及腹部脏器损伤。髋关节中心脱位本身的治疗分三种情况：–1.股骨头内移轻微者，进行患肢皮牵引，症状缓解后可去除皮牵引，但不可负重，需卧床10～12周。–2.股骨头内移明显者，需用骨牵引复位。做股骨髁上骨牵引，尚可附加转子部侧方骨牵引，使关节复位，牵引时间至少8～12周。–3.股骨头不能复位者及髋臼骨折复位不良者，需切开复位内固定。