酒依赖和酒中毒性

酒依赖和酒中毒性精神障碍第一节概述一、流行病学危险性饮酒：长期饮酒，平均饮酒量超过了公认的安全界限，尽管饮酒者目前并无任何疾患，却肯定增加了出现有害性后果的危险性，我们称之为危险性饮酒，这种饮酒者被称为“重度饮酒者”。有害性饮酒：如果过度饮酒已造成了躯体或精神的损害，并带来了不良的社会后果，这种情况被称之为，这样的饮酒者也被称为“问题饮酒者”。酒精依赖：如果饮酒的时间和量达到了一定的程度，使饮酒者无法控制自己的饮酒行为，并且出现了躯体耐受或戒断的症状，称之为酒精依赖。酒精相关精神障碍尤其是酒精依赖患者的社会人口学特征可以归纳为：①男性为主②重体力劳动者高③少数民族患者多PercentofEmployedPersonsWithAlcoholAbuseorDependenceAgeMenWomen18–2526-3435–4950andover19.410.14.212.27.63.53.30.9PercentNHSDA,2001二、与酒精有关的躯体及社会损害（一）酒精导致的躯体损害中枢神经系统损害：◇血脑屏障通透性增高→酒精是中枢神经系统的抑制剂◇末梢性神经损害◇癫痫◇小脑病变◇头部外伤内脏系统损害：肝硬变、胃炎、胃溃疡、肾硬化、心肌炎，以及急、慢性胆囊炎急慢性感染躯体伴发症：贫血、肌病、心肌疾患、结核病等。胎儿酒综合征（fetalalcoholsyndrome）：过度酗酒者的胎儿表现为初生儿低体重、低智能、生长和发育的严重损害。（二）酒精导致的心理改变人格改变：自我中心倾向↑义务感、责任感、道德感↓品德标准↓性功能障碍焦虑或抑郁：自杀（三）酒精导致的社会损害交通事故意外伤害：跌伤、溺毙、烧伤暴力犯罪：人身攻击、强奸、儿童虐待婚姻生活：高离婚率、分居率经济损失第二节病因和发病机理一、乙醇代谢基因对酒精滥用和酒依赖的影响乙醇在肝脏中的代谢：乙醇乙醇脱氢酶（ADH）↓乙醛乙醛脱氢酶（ALDH）↓乙酸MetabolismofEthanolandAcetaldehydeinHepatocyteTCATCAATPCO2H2ONAD+NADHNAD+NADHNAD+NADHNAD+NADHelectrontransportelectrontransportEnergyYield:7Kcals/gCH3CH2OH(mM)ADHADHCH3CHO(μM)NAD+NADHNAD+NADHALDH1ALDH1CH3CHOALDH2ALDH2CH3COOH(mM)CH3COOHCH3COOH(mM)CYTOSOLNADHShuttleNAD+NADH脸红反应某些亚洲裔人饮酒后会出现“脸红反应”。这种反应属于饮酒后的不适反应，表现为脸红、头痛、心悸、眩晕和恶心。脸红反应机制：ALDH的失活变异→血液和组织中乙醛蓄积高ADH活性→饮酒后血液中的乙醛浓度升高ADH活性高与ALDH活性低作用相同，可使饮酒后血液中的乙醛浓度升高并可加重“脸红反应”之不适症状的发生。尽管ADH多态性对酒依赖的影响与ALDH相比作用较弱，但两种乙醇主要代谢酶的遗传变异与酒依赖的发病风险有关。二、遗传因素影响酒依赖形成的证据（一）家系研究酒依赖具有家族聚集性特点（二）寄养子研究将幼儿与生身父母分开，寄养于无血缘关系的养父母家中，如果寄养子携带有对饮酒障碍易感的基因，则他们成年后出现酒滥用或酒依赖的倾向更大。酒依赖的遗传易感性存在两种类型：◇I型：酒依赖男女均可患病，严重程度比II型轻，受环境因素的限制，与父亲或母亲成年以后患轻度酒依赖有关。◇II型：酒依赖程度较严重，明显受到遗传因素的影响，相对地不受环境因素影响，有攻击及违法行为。（三）双生子研究□单卵双生子的遗传素质完全相同，可以认为双生子之间的差异是环境因素影响造成的。□双卵双生子之间的差异同可能受遗传、环境或二者共同影响。单卵双生子饮酒行为和酒依赖的一致性高于双卵双生子。三、社会文化心理因素在酒依赖发生中的影响（一）社会习俗（二）经济因素（三）心理因素酒依赖者有某些特殊的性格特征：如适应不良、过度敏感、冲动性、对外界耐受性差、不顾及社会关系及社会义务等。四、酒依赖的神经电生理改变长期大量饮酒可对中枢神经系统结构和功能造成损害◇脑电图：弥漫性δ、θ波，散在或阵发性尖波、棘波，波幅降低，调节、调幅差，诱发试验欠敏感。◇听觉诱发电位(BAEP)：III、1V、V波潜伏期延长，III-V峰间期延长。◇视觉诱发电位：潜伏期延长，波幅降低，主波群异常，晚成分出现率低，周期性不明显及侧性优势消失。◇CT检查：脑萎缩神经电生理研究事件相关电位P3成分的研究：P3波幅降低是酒依赖易感性的生物学标志。P3符合酒依赖易感性生物学标志的四条标准：①与酒依赖或酒依赖亚型相伴随；②可遗传性；③在酒依赖发生以前即已存在；④与家庭性酒依赖相伴随。AlcoholDependenceAlcoholintakeWithdrawalTolerance?AcuteactionsRelapseTimeEffectonbrainnormalrange第三节临床表现一、酒依赖酒精依赖（alcoholdependence）是由于饮酒所致的对酒渴求的一种心理状态，可连续或周期性出现，以体验饮酒的心理效应，有时也为了避免不饮酒所致的不适感，这种渴望常很强烈。酒精依赖综合征(alcoholicdependencesyndrome)是指在完全或部分停止饮酒后所出现的一组症状：有震颤、一过性幻觉，癫痫发作和震颤谵妄等。酒精依赖综合征的特点：①饮酒的强迫感；②固定的饮酒模式；③饮酒成为一切活动的中心；④耐受量增加；是依赖性加重的标志⑤戒断症状反复出现；⑥以饮酒解除症状：“晨饮”——对诊断酒依赖有重要意义⑦戒断后重饮。戒断症状：长年累月的超量饮酒和一周数次大量饮酒后，最常见的早期症状是急性震颤，情绪激动、易惊跳；常有恶心、呕吐和出汗。一经饮酒症状即刻消逝，否则持续数天。如进一步发展，则可有短暂的错觉、幻觉和视物变形，发音不清。最后可有癫痫发作或震颤谵妄。酒精依赖者常见的临床表现：1.酒精依赖者对酒的体验：饮酒初期心情愉快，酒后喜欢交往、缓和紧张2.精神依赖性（psychologicaldependence）3.躯体依赖性(physicaldependence)躯体依赖是指反复饮酒使中枢神经系统发生了某种生理、生化变化，以致需要酒精待续地存在于体内，以避免发生特殊的称之为戒断综合征的病征。4.戒断综合征(withdrawalsyndrome)：震颤是酒依赖者戒断的典型症状之一。5.耐受性(tolerance)：是指饮用原有的酒量达不到期待的饮酒效果，为了得到期待的效果必须增加用量。6.长期酒依赖者的某些行为特征：“连续”和“山型”饮酒7.联用其它药物问题：与镇静催眠药合用8.身体并发症：肝脏疾患9.胎儿酒精综合征：由于母亲妊娠早期大量饮酒，酒精中毒导致这些胎儿和新生儿生长发育障碍，轻到中度的精神发育迟滞。二、酒精中毒性精神障碍酒精中毒又称酒中毒（alcoholism）：急性中毒慢性中毒（一）急性酒精中毒普通醉酒异常醉酒复杂性醉酒病理性醉酒1．普通醉酒（drunkenness）是指一次大量饮酒，多数人可产生对酒精的正常反应，并具有共同临床特征的醉酒。临床过程通常分为兴奋期和麻痹期。兴奋期由饮酒开始逐渐发生，由于抑制控制机能的削弱多出现情绪兴奋，无论主观或客观几乎都无疲劳状。此期意识无改变。麻痹期开始后患者意识逐渐进入混浊状态，思维进一步脱抑制，兴奋明显，欣快并联想加快。2．异常醉酒（abnormalalcoholicintoxication)是指酒精急性作用于异常个体，引起非常强烈而持续长久的精神兴奋和高级精神活动突发的严重障碍，出现了人格的异质行为。异常醉酒分两类：复杂性醉酒：与普通醉酒只有量的差异病理性醉酒：与普通醉酒有质的差异复杂性醉酒(complexdrunkenness)：是大量饮酒过程中迅速产生非常强并急速加深的意识混浊。特点：急速出现的强烈精神运动性兴奋，更长时间的持续。与普通醉酒的不同：精神兴奋强烈，持续时间长久，醉酒过程中礼仪丧失，行为与平时完全“异质”，这也是复杂性醉酒的特征。病理性醉酒（pathologicaldrunkenness)：是指饮用一定量酒，突然醉酒，并同时产生严重的意识障碍，定向力丧失。特点：急剧发生，一般持续时间不长，通常数十分到数小时，最后多都陷入酣睡即所谓麻醉样的睡眠，遗留完全性遗忘或岛性记忆。与复杂性醉酒的区别：复杂性醉酒对环境保持粗略的定向力，记忆大多是概括记忆，而病理性醉酒定向力丧失。病理性醉酒的常见类型：朦胧型和谵妄型。朦胧型：意识范围显著缩小和狭窄。同时伴有意识清晰度降低，自我意识几乎完全消失。但内在精神活动存在某些联系，对外部的刺激可有部分感知及反应，内在行为的协调性尚存在。谵妄型：内在的精神活动完全崩馈，丧失了关联性，表现强烈而杂乱无章的运动性兴奋，事后多见完全性遗忘。多发生于慢性酒精中毒的患者。（二）慢性酒精中毒性精神障碍1．酒精中毒性幻觉症(alcoholichallucinosis)大多数病人在酒依赖状态下，习惯性饮酒或大量饮酒后（通常在断酒24小时以内）出现的以幻觉为主要症状的精神病状态。不包括醉酒状态下由于意识状态的改变所产生的错觉、幻觉或妄想。幻觉：幻听幻觉症:原始性幻觉型、急性幻觉型、慢性幻觉性、症状性幻觉型2．痉挛发作(convulsion,rumfits)是指严重酒精中毒患者在急剧中断饮酒或大量饮酒等情况下出现的痉挛大发作，也称之酒精性癫痫。发病机制：断酒后→血中酒精浓度↓→血清镁、钾离子浓度↓动脉血的pH值↑→肌阵挛阈值↓→痉挛发作痉挛多发生在大量饮酒或戒酒后24小时内（最迟也在48小时以内）以癫痫大发作样的形式出现。3．震颤谵妄(deliriumtremens)指一种在慢性酒精中毒基础上急性发作性精神障碍。可出现短时的生动幻觉或错觉及明显的震颤和植物神经功能障碍。震颤谵妄多发生在持续大量饮酒10-15年以上，年龄在30-40岁以上酒依赖患者，由于戒酒或因躯体、精神病症而减酒或断酒后3-4天，多则数日，突然精神状态发生变化。4.酒精中毒性嫉妒妄想(alcoholicdelusionofjealousy)是指慢性酒中毒患者出现的坚信配偶对己不贞的妄想，是酒精中毒性精神障碍常见的临床类型之一。病因：与酒中毒患者病前的人格及夫妻关系的不平衡等因素有关。5.柯萨可夫精神病(Korsakov'spsychosis)6．Wernicke病或wernicke脑病（高位出血性脑灰质炎）7．酒精中毒性痴呆(alcoholicdementia)8．酒精所致情感障碍：失眠、抑郁9．其它伴随的精神障碍：人格衰退第四节诊断和鉴别诊断一、酒依赖和戒断综合征酒依赖和戒断综合征的诊断应其备下列症状二项或三项以上，病期已超过12个月的均可诊断。1．对饮酒具有强烈意愿或带强制性的愿望。2．主观上控制饮酒及控制饮酒量的能力存在缺损。3．使用酒的意图是解除戒酒产生的症状。4．出现过生理戒断症状。5．出现了耐受状态，只有增大饮酒量才可达到先前少量饮酒产生的效应。6．个人饮酒方式的控制能力下降，不受社会约束地饮用。7．不顾饮酒引起的严重躯体疾病、对社会职业的严重影响及所引起的心理上的抑郁仍继续使用。8．饮酒逐渐导致其它方面的兴趣与爱好的减少。9．中断饮酒产生戒断症状后又重新饮酒，使依赖特点反复重复出现。并且酒行为重于没有产生依赖特征的个体。二、酒精中毒性精神障碍1．急性酒精中毒的诊断和鉴别诊断饮酒后引起的普通醉酒和异常醉酒应与下述情况鉴别：躁狂症中毒引起的急性类躁狂状态引起的意识障碍颅脑外伤低血糖原发性癫痫2．慢性酒精中毒性精神障碍的诊断和鉴别：慢性酒精中毒性精神障碍鉴别震颤谵妄症状性谵妄酒精中毒性幻觉症精神分裂症酒精性痉挛发作原发性、外伤性癫痫酒精性嫉妒妄想精神分裂症、偏执性精神病柯萨可夫精神病重症感染中毒、代谢障碍、Wernicke病头部外伤、脑血管疾病等引起类似的综合征酒精中毒性痴呆脑器质性痴呆和人格改变人格改变第五节治疗对酒依赖的治疗