药物疗法

1第八章药物疗法学习要点⒈掌握中药四气、五味、升降浮沉、归经的含义。⒉理解方剂的组成原则及变化规律。⒊了解常用中药的功效与主治，常用方剂的功效与应用，中药的毒性，中药与方剂的现代应用与禁忌。⒋熟练掌握方药的煎服法与护理。药物疗法包括中药和方剂两方面基本知识。中药是以中医学理论阐述其药性并指导临床应用的传统药物，包括动物药、植物药、矿物药三大类，由于以植物药为主，故又称“本草”。几千年来的实践证明，中药对保障人民健康和民族繁衍起到了重要作用。方剂是在辨证立法的基础上，选择合适的药物，通过合理的配伍以增强或改变药物的原有功效，调其偏性，制其毒性，以防治疾病的一种用药形式。方剂是中医学理、法、方、药的重要组成部分，它蕴含着辨证论治的思想精髓，是中医药物疗法的主要形式。第一节中药方剂基本常识一、中药基本常识（一）四气四气是指药物的寒、热、温、凉四种不同的药性。寒与凉、温与热仅是程度上的差别，微寒等于凉，大温即是热。此外，还有一些平性药，药物的寒热之性不甚显著，作用比较平和，但也有偏温偏凉的不同，故仍称四性。这四种不同的药性，是在长期的医疗实践中通过观察总结出来的。能治疗热性病的药物，多属于寒凉性质；能治疗寒性病的药物，多属于温热性质。所以药物的寒、热、温、凉，是与所治疾病的寒热性质相对而言的。寒凉药物多有清热泻火、解毒凉血等作用；温热药物多有温中散寒、补火助阳、温经通络、回阳救逆等作用。在临床治疗中，对于寒热错杂的病证，又当寒药热药并用。2（二）五味五味是指酸、苦、甘、辛、咸五种药味。另外还有淡味和涩味，但一般认为“淡附于甘，涩附于酸”，故仍称五味。五味的确立一方面是通过口尝而获得，但更主要的是以药味与疗效的关系为依据，通过大量临床实践进行不断的归纳、整理而总结出来的，故药味与实际口尝滋味并无必然联系。药物的味不同，作用就不同；味相同，作用亦有相似之处。现分述于下：酸：能收、能涩。用于治疗虚汗外泄，泄利不止，遗精带下等证。苦：能泄、能燥、能坚阴。泄有通泄、降泄、清泄之意。燥即燥湿，湿证有寒湿和湿热之分，故燥湿亦有温燥与凉燥之分。坚阴即清热泻火保津液。甘：甘即甜味。甘能补益、和中、缓急，常用于治疗虚证。辛：能散、能行。散即发散解表，行即行气行血。咸：能软坚、散结、泻下。常用以治疗痰核、瘰疬、痞块与便结等证。四气和五味的作用是互相联系的，两种作用结合，才能反映药物的性能。药物的气味相同，则往往作用相似。气味不同的药物，作用往往显著不同。（三）升降浮沉升降浮沉是指药物在对疾病治疗作用中的趋向。升浮药物，主向上向外，有发汗解表、散寒祛风、升阳、催吐等作用。沉降药物，主向下向内，有降气、潜阳、敛汗、清热、泻下、止呕等作用。升降浮沉与药物气味质地轻重有一定关系。凡味属辛、甘，气属温、热的药物，多为升浮之品；凡味属酸、苦、咸，气属寒、凉的药物，多为沉降之品。质地轻的药物，大多主升浮；质地重的药物，大多主沉降。在共性中，也常有特性。如诸花皆升，但旋覆花独降；诸子质重主降，但苍耳子主升等。升降浮沉与炮制配伍也有一定关系。升降浮沉的趋向，可随着炮制和配伍而起变化。炮制中用酒炒的药物主升，用醋炒的药物主收敛，用姜汁炒的药物主散，用盐炒的药物主下行。配伍中，少数升浮药在多数沉降药中便随之下降，少数沉降药在多数升浮药中便随之上升。但也有少数药物可引多数药物上升或下降的，如归经中提到的引经药，桔梗能载药上浮，牛膝可引药下行。在临床用药时，除应掌握各种药物的共性外，还应掌握药物的个性，才能更好地指导医疗实践。（四）归经3归经是指药物对机体某部分的选择性作用，也是中药的用药规律。药物归经是以脏腑经络学说为基础的。临床用药时，首先要审清证候病变所在的脏腑经络，然后再选用相应的药物进行治疗。药物的归经同治疗作用有密切的关系。归经不同，其所作用的脏腑经络也不同。同归一经的药物，又因寒热不同的药性，有补与泻、升浮与沉降等不同的作用与趋向。还有一些药物可以同时归入数经，说明该药对数经病变都有治疗作用。根据药物的归经理论，对一脏或一腑的治疗有显著作用，同时又对其他药物有引入某一脏腑作用的药物，称为引经药。药物的归经具体地指出了药物作用的部位，对于临床用药有着重要的指导意义。但由于脏腑经络的生理功能常是相互影响，而疾病又是相互传变的，因此临床治疗中经常是几经药物兼用。综上所述，四气、五味、升降浮沉与归经这些理论，都是古人在长期的医疗实践中总结出来的。四气、五味是中药性能的理论基础；归经主要说明药物功能的适应范围；升降浮沉则是说明药物功能的趋向。因此，只有把药物的性味、归经、升降浮沉有机的结合起来，全面掌握药物的性能，才能在临床上准确地选方用药和不断提高医疗效果。（五）毒性药物的毒性，古代指广义之毒，即药物的偏性，如张景岳云：“药以治病，因毒为能，所谓毒药，是以气味之有偏也。”现在所称的毒性，为药物的狭义之毒，主要指药物对人体的伤害作用，因其药性峻烈或有明显毒、副作用，用之不当可引起中毒。中药对于有毒性的药物，常标以大毒、有毒、小毒等以区别其毒性的强弱程度。应用有毒药物时，应注意其炮制、剂量、配伍等，根据病人的体质强弱和病情轻重，适当选用，充分发挥其疗效，尽量减弱其毒性，保证用药安全。二、方剂基本常识（一）方剂的组成原则方剂一般由君药、臣药、佐药、使药四个部分组成。1．君药君药又称主药，是方剂中针对主病或主证起主要治疗作用的药物，是方剂中4不可缺少的主导性药物。2．臣药臣药又称辅药，是方剂中辅助君药加强疗效以更好地治疗主病或主证以及针对兼病或兼证起主要治疗作用的药物。臣药可用一味，或用两味以上。3．佐药佐药有三种作用。一是佐使药，即协助君药、臣药以加强作用，或直接治疗次要症状的药物；二是佐制药，即用以消除或减弱君药、臣药的毒性或烈性的药物；三是反佐药，即在病重邪甚，可能拒药时，配用的与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。4．使药使药有两种作用。一是引经药，即引导方中诸药直达病所的药物；二是调和药，即具有调和方中诸药作用的药物。一般而言，每个方剂中除君药必不可少外，臣、佐、使药并非都得具备。君、臣、佐、使药的味数也不限制，以精简有效为原则。每个方剂中君、臣、佐、使药是否齐具，以及具体药味的多少，全视病情的需要、治法的要求、所选药物的功用以及辨证立法所需而决定。（二）方剂的变化规律方剂的组成既有严格的原则性，又有极大的灵活性。在临证应用时，须根据病情的变化、病人的体质、年龄、四时气候、地理差异等具体情况，来安排配伍，确定剂量以及剂型、服法等。只有将原则性与灵活性紧密结合，才能更好地达到治疗目的。常见的方剂组成变化有以下几种。1．药味加减一为某类病证主证相同而兼证不同，只须加减改变其辅助药物而君药不变。二为改变方剂中的配伍，通过加减药味后虽然君药未变，但臣、佐等药已变，两方的功效、主治截然不同。2．药量变化由同样几味药组成的方剂，因病情不同，可改变方中的药量，使其方药主次及功能主治均发生了变化。3．剂型变化5同一方剂，可因剂型不同而作用有别。如汤剂改为丸、散剂，可由治重证转为治轻证。（三）常用剂型剂型是指方药制剂的形式。临床采用何种剂型，主要根据病情的需要和药物性质的不同而决定。传统剂型有汤、丸、膏、散、丹、酒剂和露、锭、饼、条、线等。以后又不断发展丰富，如针剂、片剂、冲剂、糖浆剂、栓剂、浸膏、喷雾剂等。现将常用的剂型简要介绍如下：1．汤剂汤剂即煎剂，是将药物浸泡后，再煎煮一段时间，去渣取汁而成。其特点是吸收快，能迅速发挥疗效，特别是根据病情的变化便于作随证加减。适用于各种急慢性疾病。汤剂一般作内服用，也可作外用薰蒸。2．丸剂丸剂是将药物研成细末，加上水、蜜等赋形剂制成的固体剂型。其特点是吸收较慢，药效持久，节省药材，便于携带和服用。适用于各种慢性病或虚弱性疾病。目前常用的有蜜丸、水丸、蜡丸、浓缩丸等。3．散剂散剂是将药物研碎，混合均匀而制成的粉末状制剂，有内服与外用两种。其特点是制作简单，吸收较快，节省药材，便于使用和携带。适用于各种急慢性病。4．膏剂膏剂是将药物用水或植物油煎熬去渣浓缩而成的剂型。有内服与外用两种。内服膏有流浸膏、浸膏、煎膏三种，其特点是服用方便，可供长时间服用。适用于各种慢性病和病后调理。外用膏有软膏和硬膏两种，其特点是使用方便，药效较快。适用于疮疡肿毒、跌打损伤、烧伤、风湿疼痛等。5．酒剂酒剂又称药酒，是指将药物置于酒中浸泡一定时间后，使其有效成分充分溶解于酒中而成。其特点是便于保存，并可供内服或外用，有温通经脉、活血止痛和体虚滋补之用。6．冲剂冲剂是指将药材提取物加适量赋形剂或部分药物细粉而制成的干燥颗粒状6或块状制剂，用时以开水冲服。其特点是作用迅速，服用方便，味道可口。7．片剂片剂是将药物细粉或药材提取物，与辅料混合压制而成的片状制剂。其特点是剂量准确，服用方便，便于携带，适用于各种疾病。8．栓剂栓剂是将药物细粉与基质混合制成一定形状的固体制剂。用于肠道并在其内融化或溶解而释放药物。婴幼儿直肠给药尤为方便。9．口服液口服液是指将药物用水或其它溶剂提取，经精制而成的供内服的液体制剂。其特点是剂量较小，吸收较快，服用方便，口感适宜。适用于保健和体虚滋补之用。三、常用中药（一）解表药凡具有发散表邪，用以解除表证的药物，称解表药。按药物性能，并针对表证的寒热，解表药分为辛温解表和辛凉解表两类。在应用解表药时，除按风寒、风热证的不同，选用辛温与辛凉解表药外，还应根据病人体质的强弱、正气的盛衰，配用有关药物。如气虚外感配用补气药，阴虚外感配用滋阴药，阳虚外感配用温阳药等。解表药虽能通过发汗解除表证，但用之不当，汗出过多，又能耗散阳气，损伤津液。因此，不可久用或过量使用，应中病即止。凡阳虚自汗、阴虚盗汗、泻利呕吐、吐血下血、疮疡已溃、麻疹已透、热病后期津液已亏等证，均属于慎用之列。解表药为辛散之品，多含挥发油，故不宜久煎，且宜温服。1．辛温解表药此类药物性味多辛温，因辛能散，温能通，故发汗作用较强，适用于外感风寒，恶寒重、发热轻、头痛、身痛、无汗、舌苔薄白、脉浮紧等表证。有些药物对于气喘咳嗽、水肿风湿痹证等初起具有上述脉证者，亦可选用。常用辛温解表药归纳如下表：表8-1辛温解表药归纳简表药名性味归经功效与主治用量备注7麻黄辛、苦，温肺、膀胱⑴发汗解表治外感风寒表实证⑵宣肺平喘治风寒外束、肺气不宣的实喘证⑶利水消肿治水肿实证兼有表证者3~10克生用发汗力强；炙用平喘止咳好；根能止汗桂枝辛、甘，温心、肺、膀胱⑴散寒解表治外感风寒表实证⑵祛风除湿治风寒湿痹，肢节疼痛⑶温经通阳治虚寒性痛经闭经，心阳不足的心悸气短3~10克发汗作用次于麻黄，温经散寒力强，桂枝偏于散风荆芥辛，微温肺、肝⑴解表散风治外感风寒表证⑵透疹止痒治麻疹不透、风疹、荨麻疹等⑶散瘀止血治吐血、衄血、阳风下血3~10克无汗用芥穗；有汗用芥茎叶；止血用荆芥炭防风辛、甘，微温膀胱、肝、脾⑴散风解表治外感风寒表证⑵祛湿止痛治风湿或风寒痹痛⑶祛风止痉治破伤风3~10克荆芥善于发汗，防风长于祛风紫苏辛，温肺、脾、胃⑴散寒解表治外感风寒表证⑵行气和胃治脾胃气滞⑶解鱼蟹毒治食鱼蟹引起的腹痛6~10克紫苏长于解表散寒；苏梗善于安胎；苏子化痰、止咳、平喘羌活辛、苦，温膀胱、肝、肾⑴散寒解表治外感风寒表证⑵祛风除湿治风湿痹证6~10克羌活祛湿长于防风，善于治上半身疼痛白芷辛，温肺、胃⑴祛风解表治外感风寒表证⑵化湿止带治妇女寒湿带下证⑶消肿排脓治疮疡肿痛⑷开闭鼻窍治鼻渊3~10克长于治鼻渊，为足阳明经的引经药生姜辛，微温肺、脾⑴发汗解表治外感风寒表证⑵温胃止呕治虚寒性呕吐、腹痛等证⑶解毒治中半夏、南星毒3~10克生姜消水肿；煨姜治脾胃虚寒性腹痛、和胃止呕2．辛凉解表药辛凉解表药又称发散风热药。此类药物多是辛凉之品，发汗作用比较和缓，8适用于外感风热，症见发热重、恶寒轻、口渴有汗或汗出不畅，舌苔薄白、少津或微黄，脉浮数等表热证。有些辛凉解表药还有透疹解毒作用，可用治风疹、麻疹和疮疡肿毒初起见有上述脉证者。常用辛凉解表药归纳如下表：表8-2辛凉解表药归纳简表药名性味归经功效与主治用量备注柴胡微苦、微辛，微寒肝、胆、