新版CDS指南解读

2017版CDS最新指南解读本届分委会于2016年9月启动新版指南修订我国CDS指南的发展历史回顾2003年版2007年版2010年版2013年版2003年版和2007年版•以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针•重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护•对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施•强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格2010年版•依据循证医学进展和中国人群资料•修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治2013年版•初步收集中国人群临床证据•使指南的体例更符合临床指南的要求2017年版：中国指南，中国证据，中国实践•尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反应民族差异•将国内新上市药物纳入指南•高血糖治疗流程与国际接轨我国CDS指南的发展历史回顾•独立的指南编写委员会•由内分泌、心血管、精神心理、中医、文献管理等多个领域专家组成•从2016年9月至今，经过五次专家会讨论本次指南修订历程指南修订专家会2018CDS指南更新概要1纳入最新的中国人群研究证据。2按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示和证据级别。3糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并由心血管专科医师撰写相应章节。4更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛素治疗；突出二甲双胍地位；二联治疗区分口服药和注射类药物，方便基层医生。5妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确。6糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准，暂未使用HbA1c诊断标准。7将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南。8重视传统医学的价值，增加《糖尿病与中医药》一章。2018版CDS更新解读糖尿病流行病学糖尿病诊断及治疗糖尿病慢性并发症管理2013版指南中，我国糖尿病患病率为9.7%中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[M].北京大学医学出版社,2014.•横断面研究，全国抽样170287例•采用2010年美国糖尿病学会(ADA)诊断标准新诊断糖尿病患病率：6.9%*男性：7.7%*女性：6.1%既往已知糖尿病患病率：4.0%*男性：3.9%*女性：4.1%10.9%男性：11.7%女性：10.2%发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%2017版指南中，最新流调数据显示，我国糖尿病患病率达10.9%2018版CDS更新解读糖尿病流行病学糖尿病诊断及治疗糖尿病慢性并发症管理糖尿病的诊断标准（此部分未更新）*：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常本次指南更新未将HbA1c纳入诊断标准中华糖尿病杂志,2014,6（7）:447-498口服降糖药分类SGLT2抑制剂DPP-4抑制剂α-糖苷酶抑制剂TZDs磺脲类格列奈类双胍类•减少肝脏葡萄糖的输出•促进胰岛素分泌•改善胰岛素抵抗•延缓碳水化合物在肠道的消化吸收•减少体内GLP-1的分解•抑制尿液中葡萄糖的重吸收2013版指南中，2型糖尿病高血糖治疗路径中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[M].北京大学医学出版社,2014.2017版指南中，2型糖尿病高血糖治疗路径如血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%）则进入下一步治疗生活方式干预单药治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂二联治疗胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶IV抑制剂/噻唑烷二酮类/钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂胰岛素（1-2次/d）/胰高血糖素样肽1受体激动剂二甲双胍+口服类注射类三联治疗二甲双胍+上述不用作用机制的两种药物胰岛素多次注射二甲双胍+基础胰岛素+餐时胰岛素每日多次预混胰岛素胰岛素常规治疗路径2013年版2017年版较大剂量多种口服药联合治疗后仍HbA1c≥7.0%胰岛素起始治疗方案胰岛素强化治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效胰岛素/长效胰岛素类似物）或预混胰岛素每日1~2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）或预混胰岛素类似物每日2~3次注射或口服降糖药治疗三个月后HbA1c≥7.0%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素（中效或长效胰岛素类似物）或预混人胰岛素或预混胰岛素类似物胰岛素多次注射方案基础+餐时胰岛素每日1~3次预混胰岛素每日2~3次持续皮下胰岛素输注（CSII）基础+餐时胰岛素每日1~3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素起始剂量基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必使用胰岛素促分泌剂持续口服降糖药物治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.1~0.3U（kg.d）根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U，直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案胰岛素短期强化治疗路径2013年版2017年版新诊断2型糖尿病患者HbA1c＞9.0%或FPG＞11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案或或新诊断2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%或FPG＞11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1~3次注射预混胰岛素每日2~3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）基础+餐时胰岛素每日1~3次注射预混胰岛素每日2~3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）2型糖尿病的代谢手术适应症2013年版2017年版可选适应症BMI≥32kg/m²，有或无合并症的2型糖尿病BMI≥32.5kg/m²，有或无合并症的2型糖尿病慎选适应症BMI28~32kg/m²且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，慎选27.5≤BMI≤32.5kg/m²且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，慎选暂不推荐BMI25.0~28kg/m²，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖、且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血压中的两项25≤BMI≤27.5kg/m²，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖、且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血压中的两项代谢手术管理术前筛选及评估•内科医生进行筛选和术前评估代谢手术治疗•在二级及二级以上的综合性医疗单位开展•术者应是中级及中级以上职称胃肠外科医师术后管理•限制总热量，保证蛋白质的摄入，每天至少60~120g•补足水分，补充维生素、微量营养素•坚持运动术后随访•终身随访2018版CDS更新解读糖尿病流行病学糖尿病诊断及治疗糖尿病慢性并发症管理推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标（A）起始宜用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（B）如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标（B）部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降至30%左右（A）2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗2型糖尿病心血管疾病防治：调脂治疗明确糖尿病合并血脂异常的危险分层危险等级定义极高危有明确动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史高危无ASCVD病史，年龄≥40岁或糖尿病史大于10年合并一项ASCVD危险因素，或伴多项ASCVD危险因素者中危无ASCVD病史及相关危险因素，年龄≤40岁或糖尿病史小于10年依据动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险高低，推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值危险等级LDL-C(mmol/L）非HDL-C（mmol/L)极高危＜1.8＜2.6高危＜2.6＜3.4中危＜3.4＜4.12型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗2型糖尿病心脑血管疾病防治：降压治疗•目标＜140/80mmHg•部分年轻没有并发症的可将收缩压＜130mmHg•＞120/80mmHg启动生活方式干预•≥140/90mmHg考虑启动药物治疗•≥160mmHg必须启动药物治疗•首选ACEI或ARB，通常需要多种药物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案2013年版•目标＜130/80mmHg（A）老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可采取相对宽松的降压目标值（A）•＞120/80mmHg启动生活方式干预（B）•≥140/90mmHg者可考虑开始药物降压治疗。≥160/100mmHg或者高于目标值20/10mmHg应立即启动药物治疗，并可以采取联合治疗（A）•推荐以ACEI或ARB为基础的联合降压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利尿剂、选择性β受体阻滞剂（A）2017年版小结更新了高血糖治疗流程图，突出二甲双胍地位的同时，继续强调AGI/促泌剂的一线治疗备选地位；二联治疗区分口服药和注射类药物，更方便基层医生；更强调糖尿病的综合管理，糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并由心血管专科医师撰写相应章节。谢谢观看