缩宫素临床应用全解

现代产科医生应用最广泛不合理、不正确应用危害性（母、婴）是美国FDA（U.S.FoodandDrugAdministration）批准的、唯一可用于胎儿存活引产的子宫收缩剂……完全了解药代动力学、临床作用的必要性1906年DaleSH发现iv垂体后叶提取物可引起妊娠猫子宫收缩1909年BellWB用垂体后叶素治疗剖宫产妇女子宫收缩乏力1911年HofbauerJ用垂体后叶素治疗滞产1915年GainesWL发现刺激乳房可反射性分泌垂体后叶素1927年HofbauerJ用垂体后叶素引产1928年duVigneaudV鉴定了垂体后叶素1948年Theobald首先报道VD垂体后叶素用于引产1953年duVigneaud明确了缩宫素氨基酸序列1955年duVigneaud获诺贝尔奖缩宫素的生理和药理缩宫素引产合适剂量缩宫素引产的适应症和禁忌症缩宫素引产的并发症下丘脑视上核及室旁核N细胞合成→垂体后叶贮存、释放（喷射、搏动）是一种九肽激素谷—门冬—半胱—脯—亮—甘││异亮—酪—半胱非结合形式存在于循环代谢：肾脏、肝脏缩宫素酶（酪—半胱链）迅速降解：胎盘合体滋养细胞产生妊娠：缩宫素酶活性增加→缩宫素清除率上升血浆中缩宫素半衰期：5-17min各种刺激调节释放：乳房、下生殖道感觉、宫颈扩张、雌激素（孕酮无）直接——收缩间接——刺激蜕膜花生四烯酸、PGF2α产生和释放→子宫收缩.PGF2α又增加缩宫素敏感性→子宫收缩直接血管和平滑肌松弛表现：大剂量缩宫素iv→低血压、冠脉灌注下降、心搏停止(尤其在麻醉状态下).抗利尿作用：1%.过量VD可致水中毒外周血水平比非孕期轻度增加、程度不一（“脉冲”式释放）孕晚期≈第一产程第二产程、第三产程达高峰第一产程：外周血浓度≈VD.4-6mU/min自发宫缩中有胎儿组织产生（脐A.V测定）对缩宫素反应性开始于20W反应性快速增加于30W达高峰于足月敏感性≈平滑肌、蜕膜缩宫素受体一致受体水平达高峰——生产发动时（300倍于非孕）受体水平稀少——宫颈子宫肌对缩宫素敏感性≠宫颈口扩张分娩发动和进展过程中缩宫素的生理过程是复杂而且不全理解。但不管怎么样，缩宫素在分娩中起关键作用，这是清楚的。缩宫素刺激富含受体的平滑肌收缩缩宫素刺激蜕膜前列腺素释放，进一步增加收缩缩宫素对平滑肌敏感性部分与雌、孕激素水平有关缩宫素对平滑肌缩宫素受体水平有调节功能缩宫素半衰期短肌注、鼻腔内、口腔给药是可以的存活胎儿的引产——持续VD缩宫素是唯一可行的方法起始：4-6mU/min(2.5U/500mL、5mU/mL)Amicoetal:达恒定浓度为VD.40minCralletal:观察VD.缩宫素120min子宫活性快速增加——最初10min子宫活性达平台期——VD.40minSeitchiketal:VD.缩宫素6mU/min95%出现宫口扩张Blakemoreetal:最大剂量——8.6±4.7mU/min妊高征胎膜早破绒（毛）羊膜炎预见胎儿有危险:IUGR、过期、溶血胎盘功能不良母体因素:糖尿病、肾脏病、心脏病慢性肺疾病宫颈成熟度：Bishop≤4分,引产失败高胎儿肺成熟度估计胎儿对宫缩承受能力孕龄母体情况PROM后VD.缩宫素时间:多主张24h后前置胎盘胎位异常脐带先露先露在骨盆入口以上疤痕子宫骨盆异常宫颈癌生殖道急性炎症方案1：经典起始：2mU/min(可避免子宫过度收缩和胎儿宫内窘迫)递增：每30min增加1mU/min最大：40mU/min方案2：起始：2mU/min递增：每15min增加2mU/min最大：40mU/min方案2优于方案1方案3：起始：6mU/min递增：每20min或40min增加6mU/min最大：40mU/min过度收缩发生增加方案4：起始：0.5mU/min递增：每60min增加1,2,4,8,16mU/min最大：40mU/min方案5：经验方案起始：1-2mU/min递增：每30min增加（1,2,4,8,16mU/min）最大：40mU/min方案6：推荐方案起始：4-5mU/min（5U/500ml,10mU/1ml,8D/min）递增：每30min增加4-5mU/min最大：40-50mU/min持时：8-12h最大剂量：文献报道不一16mU/min-422.4mU/min大部分认为30-40mU/min安全影响效果因素：宫口扩张：≤2cm——较大剂量产次：初产——较大剂量孕龄：≤36W——较大剂量体重：肥胖——较大剂量产妇病史：前次剖宫产、内科疾病生命体征：BP、头盆不称物理学检查（包括Bishop宫颈评分）子宫体部或切口不明者：一次剖宫产、次次剖宫产子宫下段：可试产、VD缩宫素引产Flaminetal:230例前次剖宫产41%VD缩宫素引产79%阴道分娩Horensteinetal:257例VD缩宫素引产69%阴道分娩先人工破膜观察2h决定是否VD缩宫素66%破膜后宫缩加强、进展了解羊水量、质、性缩宫素敏感性上升、缩宫素用量下降3-4min一次宫缩为宜监护：胎监、B超（胎位、羊水）判断：胎监、B超（胎位、羊水）、体重内诊2-3min一次宫缩为宜宫口近全或二产程1-2min为宜方案6病史、全身查体、胎监、B超…宫颈成熟度判定宫颈成熟过早——早产宫颈成熟过晚——过期妊娠产程过长引产困难或失败……母儿均有害宫颈0123扩张（cm）01~23~45~6消失0~3040~5060~7080~100先露-3-2-1，0+1，+2质地硬中软位置后中前≥7分：宫颈成熟，＜6分：宫颈不成熟宫颈消失：未消失2-3cm消失30%1.5cm消失40-50%1cm消失60-70%0.5cm消失80%0.5cm宫颈质地：硬——鼻尖（软骨样）中——口唇软——粘糕宫口朝后：Sacvalos，难产可能，约20%临产后→难产Bishop评分：9分——加任何刺激，4h内分娩8分——引产无失败率一旦宫缩，宫口即开而分娩7分——1-2天内分娩，初产86%，经产94%6-7分——引产失败率约5%6分——引产失败率约20%以上，先促成熟2分——3-4天内不可能分娩，不能预测分娩日期起始：0.5mU/min递增：0.5，1，2，4mU/min间隔：每60min时间：持续12h以上或晚上监护避免频繁肛查、阴道检查起始：0.5mU/min递增：0.5，1，2，4，8，16，20mU/min最大：16-20mU/min间隔：40-60min宫缩：每2-3min，持60-90sec时间：持续12-18h或晚上子宫收缩过强：频率间隔≤2min持时＞90sec伴或不伴胎心的改变子宫收缩过强处理：O2、左侧卧、较、iv特普他林0.125mg(terbutaline)许多情况下，VD.缩宫素开始后产程进展顺利，随后可降低速度或停滴原因：内源性缩宫素上升（母、胎）缩宫素受体或活力改变→缩宫素敏感上升缩宫素诱发前列腺素释放缩宫素VD.过程中，若破水（自然、人工），则浓度应下降1mU/min以上5%GS、10%GS、生理盐水、平衡液推荐：生理盐水、平衡液理由：GS总量与缩宫素剂量和脐血Na+水平负相关5%GS1000ml+缩宫素5u……孕妇、新生儿血Na下降，渗透压下降液2000ml时更明显新生儿低Na→新生儿黄疸增加3-4倍水中毒子宫收缩过强子宫破裂胎盘早剥宫颈撕裂急产胎儿宫内窘迫致紧急剖宫产引产失败而剖宫产新生儿高胆线素血症：早产多见产后子宫张力缺乏……长时间应用产后出血……长时间应用一般说，合理应用发生严重并发症不多见，危险主要有：方案1：起始：1mU/min持时：10sec递增：1mU/min间隔：8min最大：20mU/min维持：1mU/min方案2：起始：1mU/min持时：30sec递增：每30min增1-2mU/min间隔：5min最大：20mU/min维持：1mU/min持续VD.缩宫素引产高度有效、安全大量应用时出现抗利尿、心血管影响不重要小剂量应用能产生有效宫缩，避免付作用及时观察母体、胎儿情况Justas:Hofbauer,thefirsttouseoxytocintoinducelabor,saidin1927thatoxytocin:“withitspowerofproducingregular,rhythmicalandforcibleuterinecontractions,shouldberegardedasamostbeneficentandvaluableagent，which，howerer，houldalwaysbeemployedwithcareandarealisationofitslimitationsanddangers.”Hiswordsremainvalidtoday.