《出生医学证明》授权委托书(北京医院)

办理《出生医学证明》授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）：性别：出生年月：有效身份证件类别：身份证有效身份证件号码：联系电话：受托人姓名：性别：出生年月：有效身份证件类别：身份证有效身份证件号码：联系电话：与委托人关系：委托人因不能亲自来医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为的《出生医学证明》。凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。委托人签名：受委托人签名：年月日年月日