发热病人专用登记本

发热病人就诊登记表就诊日期姓名性别年龄职业户籍地现住址联系电话发病时间体温（主要症状）禽类接触史初步诊断初诊复诊备注备注：1、“禽类接触史”指发病前一周是否有①养殖、贩运、屠宰加工禽类；②农贸市场活禽交易区接触史；③家禽接触史；④禽流感病人接触史；若有则按相应序号填写即可，若无则填写“无”；2、“现住址”栏应详细记录到具体门牌号。