血管活性药物的应用

●拟肾上腺素药物●扩血管药拟肾上腺素药是一类化学结构和药理作用与肾上腺素相似的胺类药物，其作用与交感神经兴奋相似。通过与肾上腺素受体或多巴胺受体结合而起作用。肾上腺素受体目前分为α受体（包括α1和α2）、β受体（包括β1和β2）两大类。不同受体的分布和生理效应各不相同。各种拟肾上腺素药物对肾上腺素能受体的作用方式、效能和药理作用。α1受体位于突触后，在血管平滑肌上，兴奋时使血管收缩α2受体位于突触前，在交感神经轴突上，对调节去甲肾上腺素的分泌起负反馈作用，兴奋时一直神经细胞释放额外的去甲肾上腺素β1受体兴奋可引起心动过速和心肌收缩力增强β2受体兴奋可使血管平滑肌以及支气管和肠道平滑肌松弛，可以影响脂肪代谢和糖原分解去甲肾上腺素（Noradrenaline，NA）是去甲肾上腺素能神经末梢释放的主要递质。静脉注射后，很快自血液中消失，较多地被摄取而分布在去甲肾上腺素能神经支配的脏器。其大部分被COMT和MAO代谢而失活，不易通过血脑屏障。【抗休克作用】主要激动α受体，对β受体（对β1有作用，对β2无作用）也有较弱的作用。用量0.4μg/(kg*min)是以激动β受体为主，使心肌收缩力增强，心排量增加，心率加快。大于该剂量时以激动α受体为主。α受体激动时外周血管收缩，用药后除冠状动脉外几乎所有的小动脉和小静脉都收缩，以皮肤、粘膜血管、肾小球最明显。阻力血管收缩，导致外周血管阻力升高，血压上升。容量血管收缩，促进回心血量增加。【制剂】2mg（2ml）；1mg（1ml）【临床应用】①抗休克：成人常开始以8~12μg/min，加GS或GNS稀释后静脉滴注，是血压升至适当水平后，维持2~4μg/min，同时进行容量复苏，保证血容量②上消化道出血：可用4~8mg加100ml冰盐水。口服或者胃管灌入。微泵泵入时：（体重×0.3）mg加入生理盐水至50毫升，1ml/h相当于0.1μg/（kg·min）如：体重60kg的成人，用量为0.5μg/(kg·min)：18mg+NS32ml静脉泵入，5ml/ha.高血压、动脉硬化及器质性心脏病患者、晚期妊娠患者禁用b.不良反应：一、局部阻滞缺血性坏死，静脉滴注时间过长、浓度过高、输液过快或者药物外漏时，引起局部组织坏死。如果出现外漏或者注射部位皮肤苍白，应更换注射部位，进行热敷，并用酚妥拉明5~10mg加入0.2%~0.25%普鲁卡因或利多卡因10~20ml，或者是加生理盐水20ml做局部浸润注射以防组织坏死。二、急性肾功能不全：静注时间过长或剂量过大，可使肾脏血管强烈收缩，产生少尿、无尿和肾实质损伤，所以用药期间尿量至少要保持在25ml/h以上。c.用药过程中需要密切监测Bp、P、尿量，并注意随时调整速度。长时间应用，停药时应逐渐减量。d.肾上腺皮质激素可加强血管对NA的敏感性，减轻NA对血管壁的不良刺激。e.氯仿、氟烷或环丙烷麻醉时，使用NA可以诱发心律失常甚至室颤。f.利血平、胍乙啶、可待因及MAO抑制剂可以加强NA的升压作用；三环类抑郁药可使NA作用剧烈增强g.氯丙嗪等吩噻嗪类药物引起血压下降可以用NA对抗，而AD禁用。h.不能与碱性药物配伍。间羟胺（阿拉明）是效应较强的拟交感胺。主要作用于α受体，对β1受体作用较弱。间羟胺可被肾上腺素能神经末梢摄入、进入囊泡，通过置换作用促使囊泡释放NA，故可以认为间羟胺部分是间接发挥拟肾上腺素作用。不易被MAO破坏，故作用较持久。短期内连续使用，可因囊泡内的NA减少而使效应降低，产生快速耐受。【抗休克作用】收缩血管、升压作用间NA弱而持久，略增强心肌收缩力，是休克病人的心输出量增加；对心率的影响不明显，很少引起心率失常。对肾脏血管的收缩作用也较弱，较少引起少尿、无尿等不良反应。无局部刺激，可皮下注射、肌注和静注。可增加脑及冠脉的血流量，肌注5min内升高血压，可维持1.5~4h；静滴1~2min内即可显效。使用于各种休克早期或低血压状态。【制剂】注射液每支10mg（1ml）【临床应用】A、皮下或肌注：一般每次5~10mg，每1/2~2h1次，小儿每次0.04~0.2mg/kgB、静注：0.5~5mg缓慢静注，继而静滴C、静滴：以10~100mg加5%GS或生理盐水500ml中静脉滴注，以每分钟20~30滴，用量及滴速随病情而定。不易与氟烷、环丙烷等提高心肌应激性的药物同时使用，避免引起心律失常不能与碱性药物配伍甲亢、高血压、充血性心衰及糖尿病患者慎用不宜长期使用静注是应缓慢，同时密切监测血压。吩噻嗪类药物导致低血压禁用AD是正常机体肾上腺髓质分泌的内源性儿茶酚胺。具有兴奋α受体和β受体双重作用。A、对心肌的直接作用：表现为α和β受体兴奋，增强心肌的兴奋性、收缩性，增加心肌的张力和收缩力，提高心排量，加速传导，加快心率，对心室纤颤可使细颤变为粗颤，因而增加电除颤的成功率。另外一方面，AD可提高胸外按压效率，由于兴奋α受体是外周血管收缩，增加MAP，提高冠脉和其他脏器的灌注压；由于兴奋β1受体，使冠脉扩张，心肌供血、供氧改善，故能提套心肺复苏的成功率。其不利的一面是提供心肌代谢，增加心肌耗氧量，加上心肌的兴奋性增强，大剂量是可引起心律失常，甚至室颤。B、肾上腺素的血管效应：由于肾上腺素能兴奋α和β受体，故对血管的双重作用，使皮肤黏膜和内脏的血管收缩，同时使冠脉血管和骨骼肌血管扩张，使体内的血流重新分配。C、支气管效应：能激动支气管平滑肌的β2受体，发挥强大的舒张作用，并能抑制肥大细胞释放过敏性物质，能导致支气管黏膜的血管收缩，降低毛细血管的通透性，消除支气管黏膜水肿。【制剂】注射液1mg（1ml）【临床应用】主要用于抢救心脏骤停、过敏性休克、支气管哮喘和与局麻药物合用以及局部止血。皮下注射时，吸收缓慢；肌肉注射吸收较皮下注射快，肌肉注射作用持续约10~30min，皮下注射作用持续约1h。抢救过敏性休时：初始剂量为0.5mg皮下或肌肉注射，也可用0.1~0.5mg缓慢静注。微泵泵入（体重×0.3）mg加入生理盐水至50毫升，1ml/h相当于0.1μg/（kg·min）如：体重60kg的成人，用量为0.5μg/(kg·min)：18mg+NS32ml静脉泵入，5ml/h严重器质性心脏病、严重动脉硬化、MI、DM、甲亢、心律失常、高血压、心源性哮喘、妊娠等禁用，但心肺复苏例外不能与碱性药物配伍吩噻嗪类导致的低血压禁用。通过激动交感神经系统的肾上腺能受体和位于肾、肠系膜、冠状动脉及脑动脉的多巴胺受体而发挥作用多巴胺对多种休克（如：感染性、失血性、心源性休克）都有良好的治疗作用，对休克伴有肾功能不全、心排量降低、周围血管阻力增高、微循环灌注不良而基本已补足血容量的病人更为有益到目前为止，多巴胺作为加强心肌收缩力及升高血压药物，在治疗休克方面，被世界上公认为第一线用药Dopamine为儿茶酚胺神经递质之一，临床用药为人工合成品。口服经肠道及肝脏时被破坏，皮下或肌内注射因局部血管收缩难以发挥作用，故应静脉给药静脉滴入后在体内分布广泛，不易通过血脑屏障。静注5分钟内起效，持续5到10分钟，作用时间长短与用量不相关在体内约75%迅速被单胺氧化酶（MAO）和儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）降解成无活性化合物，所以一次用量的25%左右在肾上腺素能神经末梢代谢为去甲肾上腺素（NA），经肾脏排泄，以代谢物为主（24小时内约80%被排出）t1／2约为2分钟（α相为1~2分钟，β相为6~9分钟）小剂量0.5~2μg/（kg·min）主要作用于多巴胺受体，扩张上述器官的血管，外周血管的阻力（SVR）降低，血压降低，肾血流量和Na离子排除增加，减轻肠黏膜的缺血再灌注损伤，减轻创伤失血性休克的第二次打击，减少胃肠道内毒素及细菌的移位，改善冠脉血流等；中剂量2~20μg/（kg·min）（1）2~5μg/（kg·min）直接作用心脏β1受体，对心肌产生正性肌力作用，心肌收缩力及心搏量增加，心排量增加，外周阻力无明显变化，收缩力升高，舒张压变化较小，脉压可能增大；（2）5~10μg/（kg·min）时，α受体开始激动，血管收缩；（3）10~20μg/（kg·min）时，α受体兴奋显著，导致全身血管床动、静脉收缩，血压升高，肾动脉开始收缩，尿量减少大剂量20μg/（kg·min）时，α受体的强烈兴奋可逆转为其肾脏、肠系膜血管的扩张作用，导致肾脏、肠系膜血管的收缩，血流量减少多巴胺用于抗休克时，一般选择中、小剂量，并在充分扩容的基础上使用，避免内脏血管扩张，血压下降；在血压过低危及生命时，也可大剂量使用多巴胺，兴奋α受体，促使血压迅速回升，争取抢救时间开始时应用剂量为2~5μg/（kg·min），观察反应，并不断调整滴速对于成人来说：1μg/（kg·min）约相当于3.6mg/h（以体重60kg计算）如：多巴胺40mg+250ml生理盐水中，对于成人来说，控制5μg/（kg·min）约相当于是每分钟30滴左右微泵泵入：（体重×3）mg加入生理盐水至50毫升，1ml/h相当于1μg/（kg·min）如：体重60公斤的患者，用量5μg/（kg·min）：180mg（即18ml）多巴胺+32ml生理盐水/静脉泵入，5ml/h不良反应轻，偶有恶心、呕吐，剂量过大或输液过快时可出现心律失常，一般停药或减量后，即可消失多巴胺为酸性药物，不能与碱性药物配伍使用前应补充血容量单胺氧化酶抑制剂（MAO）可使DA作用时间及强度增加嗜铬细胞瘤或心律失常为纠正患者（尤其是室颤）禁用输液出现漏至皮下或外溢时，可引起组织坏死。一旦发生，要与NA外溢同样处理对β受体有很强的激动作用，对β1和β2受体选择性很低；对α受体无作用。对心脏有兴奋作用，加强心肌收缩力，使心率加快、传导加快；对支气管平滑肌有较强的舒张作用，解除支气管痉挛作用比肾上腺素强，但是对支气管黏膜血管无收缩作用，故消除黏膜水肿的作用不及肾上腺素。【抗休克作用】扩张外周血管，降低外周阻力，增加微循环的血流量，从而改善内脏的血液供应。因为兴奋心脏而增加心排量，降低外周阻力，故收缩压增高而舒张压下降。【制剂】片剂：每片10mg；注射液每支1mg（2ml）；气雾剂0.25%10ml，0.25%20ml0.5%10ml【临床应用】临床上主要用于支气管哮喘、感染性休克及房室传导阻滞等，但对于心源性休克慎用。支气管哮喘：一般10mg舌下给药，tid；或者使用气雾剂吸入房室传导阻滞：一般0.5~1mg加入5%GS250~500ml内静滴，滴速一般为2~20μg/min，开始宜慢，根据心率和心律调整滴速抗休克：对血容量已补足，每搏量较低及CVP较高的感染性休克最为实用。在扩容的基础上，一般用0.5~1mg加入500mlGS中，以0.5~2μg/min的速度滴入，使收缩压维持在90mmHg，脉压20mmHg，心率维持在120bpm以下，出现尿量增加、症状的改善为宜。微泵泵入：3mg加入生理盐水至50毫升，1ml/h相当于1μg/min不能与碱性药物配伍；不宜口服。避免和AD同时使用包括洋地黄中毒在内的快速心律失常和低血钾时禁用心肌炎、心梗、心绞痛、甲亢、心动过速者禁用为选择性β1受体激动剂，对β2和α受体作用较弱，对多巴胺受体无作用，也无内源性去甲肾上腺素释放作用。口服无效，静脉注射1~2min生效，10~12分钟血浆中的浓度达到稳态，t1/2为2分钟，在肝脏代谢生成无活性化合物，主要有肾脏排泄。【抗休克作用】增加心肌收缩力壁加快心率明显，并能加快方式传导。另外一方面，可中度非选择性舒张外周血管，使SVR和PCWP下降，增加重要器官的血流量和肠黏膜的血流量，是肠黏膜pH升高，减轻肠道内毒素和细菌移位，减轻创双后失血性休克的第二次打击。增加肾脏血流量，增加尿量。【制剂】注射液每支20mg（2ml）【临床应用】静脉滴注：一般20~40mg加5%Glucose250ml中，以2.5~10μg/(kg*min)的速度滴入。微泵泵入：（体重×3）mg加入生理盐水