PICC穿刺技术

PICC穿刺技术穿刺前的准备穿刺方法穿刺后处理穿刺前的准备操作者的准备穿刺场所的准备病人的准备血管的选择穿刺点的选择导管的选择操作者的准备熟练掌握穿刺流程强化无菌观念明确PICC的适应症及禁忌症了解解剖结构评估患者培养良好的心理素质与医疗保持良好的协作,获得支持做好病人的宣教工作PICC适应症长期输液治疗阶段性化疗反复输注刺激性药物输注高渗或粘稠的液体反复输注血液制品需反复采集血样需要泵治疗缺乏外周静脉通道或条件不好PICC禁忌症机体有菌血症或败血症的迹象已知或怀疑病人对导管所含成分过敏既往在预插管部位有放疗史既往在预插管部位有静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史凝血障碍、免疫抑制者慎用严重的外周血管水肿拄拐杖高流量快速输注液体患者工作经常与水接触已知皮肤感染、损伤PICC需要特别考虑的因素操作者的准备穿刺场所的准备病人的准备血管的选择穿刺点的选择导管的选择穿刺场所的准备物品配备齐全保证采光及室温适当限制人数环境的消毒穿刺可在病床边治疗室或放射室进行操作者的准备穿刺场所的准备病人的准备血管的选择穿刺点的选择导管的选择病人的准备心理护理：紧张会使血管收缩，给置管带来障碍。做好心理护理，获得病人的配合签署置管协议：即尊重病人的知情权、选择权，也增强了护士的自我保护穿刺部位的准备：清洗穿刺部位的皮肤，必要时剔除体毛配合：及时进行必要的血液指标的检查，穿刺时体位的配合。若病儿哭吵,可使用镇静剂,在安静状态下有利于送管.操作者的准备穿刺场所的准备病人的准备血管的选择穿刺点的选择导管的选择血管的选择成人通常选择贵要静脉肘正中静脉头静脉血管的选择——儿童:通常选择贵要静脉、头静脉、头皮静脉(颞浅或耳后静脉)或隐静脉。由于右侧头皮静脉距上腔静脉近,故首选右侧遇到极度衰竭的患者,置管时间应安排在补够当天的液体量后,而且感觉针头刺入后要有耐心观察回血。另外,也有因穿刺难度大,穿刺时间长,发生血液凝固堵塞穿刺针的情况,所以不见回血时,可撤出钢针而保留套管观察。热敷、涂血管扩张药操作者的准备穿刺场所的准备病人的准备血管的选择穿刺点的选择导管的选择穿刺点的选择过低易致过高易致浅表最佳穿刺点动脉血管损伤肘窝下两横指神经损伤穿刺点的选择腕关节上4横指至肘窝下2横指肘窝下两横指肘窝上4横指操作者的准备穿刺场所的准备病人的准备血管的选择穿刺点的选择导管的选择导管的选择原则在输液流速允许的情况下应选择最小最细型号的腔最少的导管口径口径大小与对血管的刺激呈正相关材料硅胶类，聚胺脂类穿刺方法导管经套管置入法导管经导丝置入法B超引导下置入术静脉切开PICC导管置入术穿刺过程摆放体位测量臂围测量长度局部麻醉建立无菌区预冲导管修剪导管结扎止血带穿刺送管撤导入鞘撤离导丝确定回血和封管固定包扎摆放体位穿刺侧上肢适度外展，取病人和操作者舒适的体位。穿刺部位暴露充分。有严重呼吸困难不能平卧的患者，可取半卧位测量臂围：肘窝以上4横指，做标记测量长度上腔静脉测量法（横L法）锁骨下静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2cm一字法局部麻醉：必要时在穿刺点略下方进行局部麻醉（局麻膏、局麻贴）血管中层由肌肉构成。神经纤维控制舒张收缩。针刺引起的疼痛，可产生肌肉运动，对穿刺造成影响。局麻药可阻滞神经冲动，达到皮层的麻醉作用。建立无菌区戴手套，穿无菌衣穿刺点的消毒（顺逆时针消毒法）（消毒剂自然干燥）范围10cm×10cm更换冲洗手套，铺治疗巾，建立穿刺无菌操作面预冲导管，润滑亲水性导丝插管前将导管用生理盐水加地塞米松及利多卡因的混合液浸泡,不但可减轻对血管的刺激,而且可降低导管的吸附性,减少送管的阻力,减轻对血管内膜的损伤修剪导管撤出导丝比预计长度短0.5~1cm。剪切导管时不要切到导丝，否则导丝将损坏导管，送管时伤及血管内膜结扎止血带:在距离预穿刺点10cm处扎止血带压力以80~120mmHg时充盈最佳时间40~120s为最佳穿刺时间穿刺见回血后，推入导入针约3~6mm，确保导引套管的尖端也处于静脉内，送外套管穿刺左手食指固定导引套管松止血带抽出穿刺针送管不要用镊子过紧夹持导管力量要均匀缓慢，每次送入2cm嘱病人转头可边推注盐水边送管撤导入鞘置入导管余10~15cm之后退出套管劈开套管并从置入的导管上剥下抽出导丝禁止暴力抽取导丝确定回血和封管用生理盐水注射器抽吸回血，确定是否通畅。肝素盐水正压封管固定包扎胶带固定：简单；更换方便；创伤小固定方法缝合固定：牢固；创伤大；加强换药固定锁：牢固；创伤小；定时检查导管经套管置入法导管经导丝置入法B超引导下置入术静脉切开PICC导管置入术导管经套管穿刺法导丝引导导管置入(Seldinger)：方法：利用导丝及扩张棒将导管置入特点：损伤小、X线辅助、定位准确、置管成功率高、提高了导管-血管的密闭性，液体不会外渗导管经套管置入法导管经导丝置入法B超引导下置入术静脉切开PICC导管置入术在穿刺失败后,采用在穿刺点上方3cm处切开组织暴露静脉进行穿刺置管穿刺后处理导管尖端定位观察记录健康指导透视X线拍片CT根据定位结果，调整导管导管尖端定位观察记录健康指导观察穿刺点有无出血液体流速是否通畅病人有无心慌等不适记录导管名称、型号、置入长度、体外位置、穿刺者姓名、穿刺日期等。导管尖端定位观察健康指导指导病人正确活动患肢输液时适当抬高患肢避免屏气动作、患肢过度上举；治疗咳嗽、便秘