特发性间质性肺炎-徐作军

特发性间质性肺炎IdiopathicInterstitialPneumonitis北京协和医院呼吸内科徐作军1、MajorIdiopathicInterstitialPneumoniasChronicFibrosingIIPsIdiopathicpulmonaryfibrosis（UIP）Idiopathicnonspecificinterstitialpneumonia（NSIP）Smoking-relatedIIPsRespiratorybronchiolitisinterstitiallungdisease（RBILD）Desquamativeinterstitialpneumonia（DIP）AcuteorSubacuteIIPsAcuteinterstitialpneumonia（AIP）Cryptogenicorganizingpneumonia（COP）2、RareIdiopathicInterstitialPneumoniasIdiopathiclymphoidinterstitialpneumonia（iLIP）Idiopathicpleuroparenchymalfibroelastosis（iPPFE）3、Unclassifiableidiopathicinterstitialpneumonias特发性间质性肺炎分类(2013)Rarehistologicpatterns:AFOP、BCIP特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IPCOPAIP吸烟相关性IPDIPRBILD特发性间质性肺炎的分类(2013年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IPIPFNSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎（iLIP）特发性胸膜肺弹力纤维增生症（iPPFE）由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,非家族性80%特发性肺纤维化（IPF）定义2011年ATS/ERS/JRS/ALATIPF指南定义：慢性、进行性致纤维化的间质性肺炎，局限于肺部原因不明、主要出现在老年患者表现为劳力性呼吸困难，进行性加重，肺功能恶化，预后差组织病理学和/或影像学HRCT表现为普通型间质性肺炎(UIP)AmJRespirCriCareMed.,2011,187,788-82405010015020025030045-5455-6465-7475+MaleFemale02040608010012045-5455-6465-7475+MaleFemalePrevalenceIncidencePer100,000Per100,000–Incidence:30,000patients/year–Prevalence:80,000currentpatients–Ageofonset:most40–70years–Two-thirds60yearsoldatpresentation–MalesfemalesATS/ERS.AmJRespirCritCareMed.2000;161:646-664.RaghuG,etal.AmJRespirCritCareMed.2006;174:810-816.美国流行病学资料IPF自然病程2013年9月发布的ATS/ERSIIP新分类共识指出：IPF的自然病程多样性，可以长期稳定，可以快速进行性进展，可以在病程中出现急性加重Raghu,G.etal.AJRCCM.2011,183.788-824.stableIPF的发病机制吸烟，环境暴露-粉尘，微生物因素，胃-食管返流微吸入……WynnTA.J.Exp.Med.Vol.2008,No.7,1339-1350.IPF/UIPAmJRespirCriCareMed.,2011,187,788-824IPF临床表现Subjectedtoexternalreview●成人●不能解释的劳累型呼吸困难●咳嗽●双肺底吸气爆裂音（Velcro）●杵状指IPF诊断标准排除其它已知原因导致的ILD(如：环境和职业导致的肺病，CTD-ILD，和药物性肺病等)。在没有外科肺活检资料条件下，胸部HRCT呈现典型的UIP表现。有外科肺活检资料条件下，胸部HRCT和病理均符合UIP表现。SubjectedtoexternalreviewDiagnosticalgorithmforIPFSubjectedtoexternalreviewYesNoPossibleUIP*Inconsistentw/UIP*UIP*UIP†ProbableUIP†/PossibleUIP†Non-classifiablefibrosis†NotUIP†SuspectedIPFIdentifiablecausesforILD?NotIPFSurgicalLungBiopsyHRCTIPFMDDIPF/NotIPFperTable4PossibleUIPInconsistentwithUIPUIP/Probable/PossibleUIPNon-classifiablefibrosisHRCTcriteriaforUIPpattern典型UIP(allfourfeatures)可能UIP(allthreefeatures)不符合UIP(anyofthesevenfeatures)胸膜下,基底部为主网格状阴影蜂窝伴有或不伴有牵拉性支气管扩张缺少列表中不符合UIP的表现(第三列)胸膜下,基底部为主网格状阴影缺少列表中不符合UIP的表现(第三列)上,中肺野为主支气管血管周围病变明显明显的磨玻璃影较多的小结节影散在的囊性影弥漫性马赛克征/气体分布不均支气管肺段或叶实变DiagnosticalgorithmforIPFSubjectedtoexternalreviewYesNoPossibleUIP*Inconsistentw/UIP*UIP*UIP†ProbableUIP†/PossibleUIP†Non-classifiablefibrosis†NotUIP†SuspectedIPFIdentifiablecausesforILD?NotIPFSurgicalLungBiopsyHRCTIPFMDDIPF/NotIPFperTable4PossibleUIPInconsistentwithUIPUIP/Probable/PossibleUIPNon-classifiablefibrosisUIP的病理学标准明显纤维化/结构破坏,伴或不伴有胸膜下/间隔周围蜂窝样改变肺实质呈现斑片状纤维化出现成纤维母细胞灶缺乏不支持UIP诊断的特征HistopathologicalcriteriaUIP满足所有4条ProbableUIP明显纤维化/结构破坏，伴或不伴蜂窝样改变；缺少斑片受累或成纤维母细胞灶，但不能二者均无；缺乏不支持UIP诊断的特征（非UIP）。或仅有蜂窝样改变（终末期）。PossibleUIP斑片或弥漫肺实质纤维化，伴或不伴肺间质炎症；缺乏典型UIP的其他标准；缺乏不支持UIP诊断的依据（非UIP）。NotUIP(anyofthesix)透明膜形成；机化性肺炎；肉芽肿；远离蜂窝区有明显炎性细胞浸润；显著的气道中心性病变；支持其他诊断的特征CombinationofHRCTandsurgicallungbiopsyforthediagnosisofIPFHRCTPatternSurgicalLungBiopsyPattern(whenperformed)DiagnosisofIPFUIPUIPYESProbableUIPPossibleUIPNon-classifiablefibrosisNotUIPNoSubjectedtoexternalreviewCombinationofHRCTandsurgicallungbiopsyforthediagnosisofIPFHRCTPatternSurgicalLungBiopsyPattern(whenperformed)DiagnosisofIPFPossibleUIPUIPYESProbableUIPPossibleUIPProbable††Non-classifiablefibrosisNotUIPNoSubjectedtoexternalreview††Multidisciplinarydiscussion:samplingerroronSLB?adequateHRCT?HRCTPatternSurgicalLungBiopsyPattern(whenperformed)DiagnosisofIPFInconsistentwithUIPUIPPossible††ProbableUIPNoPossibleUIPNon-classifiablefibrosisNotUIPCombinationofHRCTandsurgicallungbiopsyforthediagnosisofIPFSubjectedtoexternalreview††Multidisciplinarydiscussion:samplingerroronSLB?adequateHRCT?关于IPF诊断的一些建议IPF诊断的正确性随着C-P-R专家进行MDD而逐渐增加。年轻的患者，尤其是女性，CTD相关的临床和血清学阳性表现会随着病情发展逐渐显现，而在起病初可能阴性，因此对50岁以下患者应高度怀疑结缔组织病。IPF患者大多数不需要进行TBLB和BAL检查，少数不典型的患者行TBLB和BAL检查的目的主要是排除其他疾病，对UIP的诊断帮助不大。即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔组织病血清学检查，并且应该在随访过程中经常复查，一旦发现异常则应更改诊断。关于多学科专家讨论（multidisciplinaryDiscussion，MDD）：许多机构不可能做到正规的MDD，但至少应进行口头交流。IPF急性加重的诊断标准：1个月内出现不能解释的呼吸困难加重；存在低氧血症的客观证据；影像学表现为新近出现的肺部浸润影；除外其他诊断（如感染、肺栓塞、气胸或心衰）。TimeFirstIPFdecade(n=114)已完成的RCT临床研究SecondIPFdecade(n=7,040)King‘11Richeldi‘11King‘09Raghu‘04Demedts‘05Azuma‘05Ziesche‘99Douglas‘98Raghu‘91Johnson‘89King‘08Noble‘10Noble‘10Taniguchi‘10Daniels‘10Raghu‘08Kubo‘05STEPIPFnet‘10ACE-IPF‘12PANTHER‘12ARTEMIS-IPF‘12Richeldi‘14Raghu‘14King‘14已完成的IPF临床试验研究药物发表时间试验名称研究设计入组患者数结果N-乙酰半胱氨酸2005IFIGENIAIII182+IFN-r2004RaghuIII330-IFN-r2009INSPIREIII826-西地那非2010STEP-IPFIII180-波生坦2008BUILD-1III158-波生坦2011BUILD-3III616-安立生坦2013ARTEMIS-IPFIII492-马西替坦2013MUSIC-IPFII178-伊马替尼2010DanielsII119-尼达尼布2011TOMORROWII423+尼达尼布2014INPULSISIII1066+华法令2012ACE-IPFIII145-吡非尼酮2010TANIGUCHIIII275+吡非尼酮2011CAPACITY1III435+吡非尼酮2011CAPACITY2III344-吡非尼酮2014ASCENDIII555+NAC2014PANTHER-IPFIII266-泼尼松+硫唑嘌呤+NAC2012PANTHER-IPFIII155-复