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第五章生产环境与健康第一节职业性有害因素和职业性损害一、职业性有害因素（occupationalhazards）在生产环境、生产过程和劳动过程中存在的可直接危害劳动者健康的因素称为职业性有害因素。职业性有害因素分类生产过程中的有害因素劳动过程中的有害因素生产环境中的有害因素。（一）生产过程中的有害因素1．化学因素（1）生产性毒物常见者有金属和类金属刺激性和窒息性气体有机溶剂农药高分子化合物等（2）生产性粉尘无机粉尘有机粉尘混合粉尘2．物理因素（1）异常气象条件（2）异常气压（3）噪声（4）振动（5）电离辐射（6）非电离辐射3．生物因素主要是生产过程中接触到的一些传染病的病原体（二）劳动过程中的有害因素主要是指与劳动组织、劳动负荷、劳动工具、劳动者操作姿势等有关的因素。强迫体位:脊柱弯曲变形、扁平足等；骼肌肉过度紧张：滑囊炎、腰背痛等；视频显示终端作业：视力紧张、视力下降等劳动组织不合理或劳动负荷过大：精神心理紧张（三）生产环境中的有害因素主要是指与生产劳动场所的劳动卫生、安全条件和设施有关的因素。二、职业性损害职业性有害因素对劳动者健康产生的不良影响。职业病（occupationaldiseases）工作有关疾病（work-relateddiseases）职业性外伤（occupationalinjury）（一）职业病职业性有害因素作用于人体的强度与时间超过一定限度时，造成的损害超出了机体的代偿能力，从而导致一系列的功能性和器质性的病理变化，出现相应的临床症状和体征，影响劳动能力。法定职业病指政府有关法律规定的职业病。1.职业病范围职业病范围和职业病患者处理办法的规定：1957年2月卫生部，14种1987年修订：9类102种中华人民共和国职业病防治法：2001年10月27日，第九届全国人代会第24次会议职业病目录：卫生部和劳动与社会保障部10大类115种我国法定职业病的种类和名单序号法定职业病的种类数量1尘肺132职业性放射性疾病113职业中毒564物理因素所致职业病55生物因素所致职业病36职业性皮肤病87职业性眼病38职业性耳鼻喉口腔疾病39职业性肿瘤810其他职业病52．职业病的特点（1）病因明确（2）病因多数可识别，可检测且可呈现一定的剂量-反应关系；（3）发病多为群体发病，出现在接触同一职业性有害因素的人群中；（4）如能早期发现，及时处理，预后良好。（5）大多数职业病目前尚无特殊治疗方法，发现愈晚，疗效愈差3．职业病的诊断和处理职业病的诊断必须由法定诊断机构集体诊断，其诊断应综合以下四方面的资料：（1）职业史确定职业病的重要前提，内容包括：患者的工种、工龄接触有害因素的情况：种类、时间和剂量，接触方式和防护措施使用等情况；症状出现时间同工种其他人患病情况非职业性接触和其他生活情况（2）生产环境的劳动卫生调查包括工艺流程、操作方法、环境卫生条件、防护措施及其使用效果等一般情况，车间中职业性有害因素的种类、特点、水平。（3）临床表现其症状和体征是否符合某一职业病的特征，特别要注意早期典型的症状与体征。（4）实验室检查或特殊检查生物材料中毒物、代谢产物的含量和生化指标的测定；X线胸片；噪声作业工人的听力测定等。可提供有害因素引起机体功能性或器质性病理改变的证据。（二）工作有关疾病职业性有害因素还能使机体的抵抗力下降，造成潜在的疾病显露或已患的疾病加重，从而表现为接触人群中某些常见病的发病率增高或病情加重，这类疾病称为工作有关疾病。工作有关疾病的特点病因是多因素，职业性有害因素是该病发病的诸多因素之一，但不是唯一因素职业性有害因素促使潜在疾病或病情加重通过控制职业性有害因素和改善工作环境，可减少工作有关疾病的发生不属我国法定职业病范围，但对工农业生产发展有影响常见的工作有关疾病与职业有关的肺部疾病：慢支、肺气肿骨骼及软组织损伤：腰背疼痛、肩颈疼痛与职业有关的心血管疾病：CS2、CO冠心病发病率、死亡率增高生殖功能紊乱：Pb、Hg早产、流产消化道疾患：高温消化不良及溃疡病（三）职业性外伤（工伤）工人在生产劳动过程中因操作失误，违反操作规程，或防护措施不当而发生的突发性意外伤害，称职业性外伤。工作发生的主要原因生产设备本身有缺陷防护设备缺乏或不全劳动组织不合理或生产管理不善个人因素操作环境因素领导对安全生产重视不够第二节生产性毒物和职业性中毒（occupationaltoxicantandoccupationalpoisoning）生产过程中存在的可能对人体产生有害影响的化学物称为生产性或职业性毒物。劳动者在从事生产劳动过程中，由于接触生产性毒物而发生的中毒称为职业性中毒。来源:工业生产的原料辅助材料生产过程中的中间产物、半成品、成品、副产品或废弃物。存在形式:气体、蒸气、雾、粉尘和烟进入机体途径：主要经呼吸道吸收，其次为皮肤，而消化道吸收意义不大。一、铅和铅中毒（一）理化特性铅（Lead；Pb）为蓝灰色重金属熔点327℃，如加热温度至400－500℃则有大量铅蒸气逸出，并在空气中迅速氧化为铅的各种氧化物，再凝聚为铅烟。水溶性差异较大，如醋酸铅（铅糖）极易溶于水；氧化铅（密陀僧）可溶于水；碱式碳酸铅（铅白，宫粉）；硫化铅（黑锡丹）极难溶于水。含铅的偏方治疗慢性疾病等。（二）接触作业铅锌矿的开采及冶炼；蓄电池及颜料工业的溶铅和制粉；含铅油漆的生产与使用；制造电缆和铅管；铅的化合物的生产和使用；电力与电子行业。（三）毒理1．毒性铅化合物的毒性主要取决于其溶解度和分散度的大小（1）吸收呼吸道：主要途径，消化道：少量，吸收率5－10%皮肤粘膜：无机化合物不能，四乙基铅可以（2）代谢分布吸收入血＋血红蛋白＋血浆蛋白PbHPO4肝肾脾肺皮肤Pb3(PO4)2骨(90-95%)毛发牙齿感染饮酒外伤酸碱平衡紊乱PbHPO4血循环（3）排泄尿液：主要途径，20－80μg/d粪、胆汁、乳汁、唾液、汗液、月经：少量3．中毒机理（1）铅对血红素合成过程的影响（2）铅引起血管痉挛（3）对神经系统的影响琥珀酰辅酶A＋甘氨酸ALASALAALAD卟胆原尿卟啉原合成酶尿卟啉原Ⅲ尿卟啉原脱羧粪卟啉原Ⅲ粪卟啉原氧化酶原卟啉ⅣFe2+亚铁络合酶血红素珠蛋白血红蛋白线粒体胞质内PbPbPbPb铅中毒病人出现的异常血红素前体化验所见ALA升高（血、尿）卟胆原升高（尿）尿卟啉升高（尿）粪卟啉升高（尿）FEP升高、ZPP升高（红细胞）铅对血红素合成酶影响的示意图（四）临床表现1．神经系统（1）神经衰弱综合征（2）中毒性周围神经病：运动神经和感觉神经的损害（3）中毒性脑病：在中毒晚期或病情较重时出现2．消化系统（1）消化功能障碍：食欲不振、恶心、腹胀、腹部隐痛、腹泻或便秘等。（2）铅线：牙龈边缘有边界比较清晰的蓝黑色细线。（3）腹绞痛：突发性剧烈绞痛，伴有呕吐、冷汗、面色苍白等症状，多在脐周，但患者腹部无固定压痛点及反跳痛、板状腹等外科急腹症的表现。3．造血及心血管系统（1）贫血:低血色素性正常细胞型（2）高血压、铅性面容:患者面部中心区域呈现土黄色的面容4．其他（1）肾脏：蛋白尿、红细胞及管型尿，肾功能减退。（2）内分泌失调（五）实验室检查1．体内铅负荷测定（1）血铅：正常上限值是2.41μmol/L（50μg/dL）；（2）尿铅：正常上限值是0.39μmol/L（0.08mg/L）或0.48μmol/24h（0.1mg/24h）。2．血液学指标红细胞计数和血红蛋白测定3．血液生化指标（1）尿δ-ALA测定：正常上限值是30.5μmol/L（4mg/L）或45.8μmol/24h（6mg/24h）；（2）尿中粪卟啉测定：正常上限值是（++）；（3）FEP、ZPP：正常上限值分别为2.31μmol/L（130μg/dL）和2.08μmol/L（130μg/dL）。4．神经系统检查指标肌电图、脑电图等、神经毒理学测定（神经行为核心测试组合（六）诊断主要根据铅作业接触史，作业现场调查和铅烟、铅尘测定以及患者的临床表现，实验室检查结果综合分析，依据我国现行职业性慢性铅中毒诊断及分级标准（GB11504-89）进行诊断，还应注意有关的鉴别诊断。有密切铅接触史，但临床表现不显著或根据常规尿铅检查不易分析判断时，可酌情采用依地酸二钠钙（CaNa2-EDTA）进行诊断性驱铅试验。（七）治疗病因治疗：驱铅治疗，目前常用的药物主要是金属络合剂依地酸二钠钙对症治疗支持治疗（八）预防1．消除和控制毒物（1）用无毒或低毒物质代替铅、铅化合物（2）改革工艺，实行技术革新，降低生产场所空气中铅浓度2．加强劳动卫生管理3．保护劳动者及加强个体防护（1）定期进行铅作业查体:铅作业者每年体检1次（2）就业前体检:严格排除铅作业职业禁忌症；（3）加强个体劳动卫生防护二、汞和汞中毒（一）理化特性1．汞的熔点低，易蒸发2．易流动，汞蒸气附着力强3．汞蒸气比重大4．汞蒸气具有高度弥散性和脂溶性（二）接触作业1．汞矿开采及冶炼行业2．电气、仪表行业3．化工行业4．冶金行业5．医疗行业6．其他（三）毒理1．体内过程（1）吸收：金属汞主要以蒸气形式经呼吸道进入人体。吸收率为＞75%消化道：金属汞吸收率为1%；有机汞可达90%（2）分布、代谢和排泄汞吸收入血＋血浆蛋白全身组织肾脏＋MT肝心CNS肾皮质近曲小管运动区、视听觉区、小脑尿：70%唾液汗腺乳汁粪便月经体外2．中毒机理Hg2++-SH含巯基酶活性抑制血浆蛋白细胞膜破坏（四）临床表现1．急性、亚急性中毒（1）生活性中毒：急性腐蚀性胃肠炎和汞毒性肾炎。（2）职业性中毒：早期主要表现为类似感冒样的全身症状和神经系统症状，并可有急性口腔－牙龈炎、急性胃肠炎、汞毒性皮炎。严重时可有肝肾损害。2．慢性中毒（1）神经衰弱综合征：在中毒早期出现（2）易兴奋症：较为特有的临床表现（3）汞毒性震颤：神经性肌肉震颤，早期见于眼睑、舌、手指，较重时可波及腕、上肢、下肢。逐渐发展成意向性震颤。“三颤试验”，即观察眼睑、舌和手的颤动。（4）汞毒性口腔炎：汞线是硫化汞细颗粒形成的沉着线。但目前已很少见到。（5）其他：胃肠功能紊乱、肾功能损伤等（五）实验室检查主要以尿汞作为体内汞负荷量的判断指标尿汞正常上限值是：250nmol/L（0.05mg/L）（双硫腙法）100nmol/L（0.01mg/L）（冷原子吸收法）也可进行血汞和发汞的测定。（六）诊断主要根据汞作业接触史、相应临床症状和体征及实验室检查结果、作业现场调查和空气中汞浓度测定综合分析，依据我国现行职业性慢性汞中毒诊断标准进行诊断。并应注意排除一些相似的疾病，如其他原因引起的震颤和其他的精神、神经病患者等。1.观察对象：尿汞增高，无汞中毒临床表现者2.急性中毒（1）轻度中毒：短期接触大量汞蒸气，尿汞增高。可出现发热、头晕、头痛、震颤等全身症状。并具备下列表现之一者：口腔－牙龈炎及胃肠炎；急性支气管炎（2）中度中毒：上述基础上具备下列表现之一者：间质性肺炎肾病综合征（3）重度中毒：急性肾功能衰竭、癫痫样发作、精神障碍具备之一者3.慢性中毒诊断分级及处理原则职业性慢性汞中毒诊断分级及处理原则汞中毒分级诊断标准处理原则轻度中毒具备下列表现之三者：脑衰弱综合征；治愈后仍可从事原工作口腔－牙龈炎；三颤；尿汞增高。中度中毒具备下列表现之二者：精神性格改变；治愈后不宜从事毒物作业粗大震颤；明显肾脏损害；重度中毒具备下列表现之二者：小脑共济失调；治愈后不宜从事毒物作业精神障碍（七）治疗驱汞治疗：首选药物是二巯基丙磺酸钠0.125-025g，im，1次/日，连用3d，间歇4d为一疗程，一般3－4个疗程。对汞中毒性肾损害患者：尿量在400ml/d，方可使用。对症治疗和支持治疗与一般内科所用药物和方法相同。（八）预防1．消除和控制毒物（1）以低毒或无毒物质代替汞（2）改革工艺，密闭化、自动化作业（3）防止汞蒸气的产生和扩散（4）定期和及时消除汞污染（5）定期进行车间空气中汞测定2．加强劳动卫生管理3．保护劳动者及加强个体防护三、苯和苯中毒（一）理化特性1．常温下为无色油状液体，沸点低，极易挥发，在常温下即可形成苯蒸气，引起吸入性中毒。2．苯蒸气比