2019GOLD更新解读

2019GOLD指南更新及对临床实践指导南医大二附院呼吸科沈红慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球倡议（GOLD）》2019版于2018年11月7日发布GOLD2019从“起始治疗”和“随访治疗”两个角度，对稳定期慢阻肺的药物治疗路径进行了更为详尽和明确的推荐，并纳入血嗜酸细胞作为指导ICS临床应用的生物标志物。2019版GOLD慢阻肺报告发布GOLD2019Report:Chapters1.DefinitionandOverview2.DiagnosisandInitialAssessment3.EvidenceSupportingPrevention&MaintenanceTherapy4.ManagementofStableCOPD5.ManagementofExacerbations6.COPDandComorbidities©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD定义COPD是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和或肺泡异常，通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。COPD定义更新越来越多的证据表明，在许多发展中国家，烹饪时室内现代和传统生物燃料的暴露可能会使妇女易患慢阻肺。在发展中国家，贫穷始终与气流受限相关，较低的社会经济状态与罹患慢阻肺风险增加相关。有证据表明，与HIV阴性的对照个体相比，HIV感染者罹患慢阻肺的风险更高（11项研究，汇总的比值比1.14,95%CI1.05,1.25）。GOLD2019临床症状ChronicandprogressivedyspneaCoughSputumproductionWheezingandchesttightnessOthers–includingfatigue,weightloss,anorexia,syncope,ribfractures,ankleswelling,depression,anxiety.体检1.视诊及触诊胸廓前后径增大，(桶状胸)触觉语颤减弱。2．叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。3．听诊两肺呼吸音减弱,呼气延长，部分患者可闻及干性罗音和(或)湿性罗音诊断和初步判断©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease肺功能©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70FEV1/FVC0.70支气管舒张剂之后年青人漏诊（45岁），老年人过诊。LLN也不可取。0.6，不大可能升到0.7以上，可以诊断。0.6～0.8，建议另选时间再次检查。气流受限分级AweakcorrelationbetweenFEV1symptomsandimpairmentofapatient'sstatus诊断与评估Assementofsymtomsthreshold=2Assementofsymtomscutpoint10慢阻肺综合评估ABCD©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseABCD评估举例►两个患者:他们FEV130%预计值CAT18但是,一位在过去一年0次发作，而另一位3次.►以前均归为GOLDD.►新的分类中,过去一年3次发作的分为GOLDgrade4,groupD.►另一位没有发作的患者为GOLDgrade4,groupB.©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease鉴别诊断哮喘左心衰支气管扩张症结核闭塞性细支气管炎DPB治疗/预防-戒烟关键措施药物戒烟尼古丁替代、伐尼克兰、安非他酮、去甲替林等戒烟“5A”：ASK、ADVICE、ASSESS、ASSIST、ARRANGE稳定期治疗能倍乐稳定期药物治疗©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease稳定期COPD治疗-支气管扩张剂吸入用支气管扩张剂是控制COPD症状的核心，通常规律用药（A类证据）规律和按需使用SABA或SAMA缓解症状，改善肺功能（A类证据）在缓解症状或改善肺功能方面，SABA与SAMA联合优于其中一种单一药物（A类证据）LABA和LAMA联合显著缓解呼吸困难、改善肺功能和健康状况，减少急性加重（A类证据）同LABA相比，LAMA能更好地减少急性加重（A类证据）、减少住院（B类证据）稳定期COPD治疗-支气管扩张剂在缓解症状或改善肺功能方面，LABA和LAMA联合优于其中单一一种药物（A类证据）在减少急性加重方面，LABA和LAMA联合优于其中单一一种药物或ICS/LABA（B类证据）噻托溴铵增强肺康复效果，增加运动耐力（B类证据）茶碱有轻度支气管扩张作用（A类证据），可轻度改善症状（B类证据）有关支气管扩张剂联合使用长效支气管扩张剂和单用长效支气管扩张剂是否能预防慢阻肺急性加重结论不一有研究，对于有急性加重病史COPD患者，相比单用长效支气管扩张剂，长效支气管扩张剂联合治疗对于预防COPD急性加重更有效。有研究，相比单用LAMA，LABA/LAMA联合治疗并不能像预期的那样有效减少COPD患者急性加重发生。有关支气管扩张剂研究发现，对于有急性加重病史COPD患者，相比ICS/LABA联合治疗，LABA/LAMA能更有效减少COPD急性加重的发生。针对血嗜酸细胞增高、急性加重高风险（既往一年中≥2次急性加重和/或1次住院）人群的研究证实，ICS/LABA比LABA/LAMA在更大程度上减少了急性加重（Lipsonetal.2018）中度慢阻肺患者，与单独使用维兰特罗相比，ICS联合维兰特罗可使FEV1下降更慢。（Calverleyetal.2018）稳定期COPD治疗-激素吸入激素在改善肺功能和健康状况、减少中重度COPD急性加重方面，ICS/LABA优于ICS或LABA（A类证据）同ICS/LABA或LAMA相比，ICS/LABA/LAMA三联药物更好地缓解症状、改善肺功能和健康状况（A类证据）、减少急性加重（B类证据）。规律吸入激素增加罹患肺炎风险，尤其是危重病人（A类证据）口服激素长期口服激素存在多种副作用（A类证据），患者不获益（C类证据）磷酸二酯酶4抑制剂(PDE4抑制剂，罗氟司特)作用：通过抑制细胞内cAMP分解而降低炎症,没有直接的气道扩张作用适用于重度和极重度COPD；先前有急性发作使用全身激素副作用：多于吸入激素，常见腹泻、恶心、食欲下降、体重下降、睡眠障碍、头痛等，慎用于抑郁的患者稳定期COPD治疗-PDE4抑制剂存在慢性支气管炎、重度或极重度COPD和急性加重病史的COPD患者PDE4抑制剂改善肺功能，减少中重度急性加重（A类证据）采用固定剂量ICS/LABA的患者，PDE4抑制剂改善肺功能，减少急性加重（A类证据）稳定期COPD治疗-其它抗炎治疗抗生素一年中，长期服用阿齐霉素、红霉素减少急性加重（A类证据）阿齐霉素治疗增加细菌耐药（A类证据）、听力损害（B类证据）化痰/抗氧化规律服用NAC或羧甲司坦减少特定人群急性加重风险（B类证据）其它辛伐他汀不能防止COPD急性加重（A类证据），对有心血管疾病和代谢疾病适应症可能受益（C类证据）白三烯调节剂在COPD治疗方面未进行充分验证。稳定期COPD治疗-其它静脉补充α-1抗胰蛋白酶可能延缓肺气肿发生（B类证据）无证据显示，镇咳药对COPD有获益（C类证据）血管扩张剂不能改善预后，影响氧合（B类证据）疫苗免疫通过系统综述纳入12项慢阻肺患者注射疫苗的随机研究，结果显示注射用多价肺炎球菌疫苗显著降低社区获得性肺炎风险。疫苗免疫能够降低慢阻肺急性加重的可能性中等质量的证据提示慢阻肺患者接种肺炎球菌疫苗能够获益。现有证据尚不足以比较不同类型肺炎球菌疫苗的差异流感疫苗，肺炎球菌疫苗：PCV13、PPSV23COPD诊断、管COPD治疗目标阻止疾病进程防治急性加重降低死亡率减少症状缓解症状提高运动耐力改善健康状态降低风险稳定期慢阻肺的管理GOLD2019将慢阻肺药物治疗推荐方案细化为初始治疗，管理循环，后续随访。之前版本初始治疗治疗循环随访治疗GOLD2019提供了另一条独立的随访治疗路径，依旧是通过症状和急性加重评估管理，但药物推荐不再基于患者在诊断时的GOLD分组；随访治疗的推荐旨在提升接受维持治疗患者的管理水平，无论是在开始起始治疗后的初期还是随访多年之后采用外周血嗜酸细胞计数作为指导应用ICS预防急性加重的生物标志物。后续随访治疗©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease急性发作►如果患者使用LABA/LAMA/ICS仍然有急性发作，可考虑一下:增加罗氟司特.患者FEV150%预计值，慢性支气管炎，尤其前一年因急性发作住院一次.增加大环内酯类药物.很好的证据显示阿奇霉素的使用，特别是那些现在不吸烟的人.但决策时也必须考虑耐药的问题.停用ICS.如果有不良反应(如肺炎)或报告疗效不佳.但是,血嗜酸细胞计数≥300cells/µL决定患者在停用ICS有急性发作可能性极高，随后密切随访急性发作复发。随访治疗随访治疗应当随时评估升级治疗的反馈，在缺乏临床获益和/或出现副作用时可能也需考虑降级治疗。对于在接受治疗后症状缓解、可能仅需较少药物即可控制病情的慢阻肺患者，也可以考虑降级治疗。对于调整了治疗方案的患者，尤其是降级治疗的，应该进行严密的医疗监护。我们完全清楚升级治疗尚未被系统性地验证，降级治疗的研究有限且仅限于ICS。ManagementofexacerbationDefinition:anacuteworseningofrespiratorysymptomsthatresultadditiontherapy轻度：仅需要短效支气管扩张剂治疗中度：需要短效支气管扩张剂联合抗生素和/或口服糖皮质激素治疗；重度：患者需要住院或者至急诊就诊；重度急性加重还可能伴随急性呼吸衰竭。Antibiotictherapy急性发作的可以是病毒感染或细菌感染通常病情更严重，需要住院治疗疗程5-7天首选经验性治疗：氨苄西林/克拉维酸钾、大环内酯类、四环素频繁发作患者：G-,耐药菌ManagementofexacerbationManagementofexacerbation糖皮质激素缩短住院的时间，提高FEV1，提高治疗成功率推荐强的松40mg5d口服和静脉作用效果一致有些急性发作病人也可使用雾化布地奈德治疗茶碱类不推荐，副作用多（B类证据）。增加通气量、改善CO2潴留呼吸兴奋剂机械通气无创通气有创通气无创通气（NIV）是COPD合并急性呼吸衰竭首选通气模式（A类证据）。如果没有绝对禁忌症，COPD合并呼衰首选NIV，是因为可以改善气体交换、减少呼吸做功，减少气管插管，缩短住院时间，延长寿命（A类证据）。急性加重的管理GOLD2019中提及，单独雾化布地奈德可能是治疗某些患者急性加重的合适选择，它可以提供和静脉甲强龙相似的获益。在上呼吸道感染发病时，强化ICS/LABA联合治疗10天可减少急性加重，尤其是病情严重的患者。（Stolzetal.2018）最近的一项RCT研究指出，门诊患者，在口服激素的基础上加用多西环素，并不能延长无急性加重间期急性加重的管理一项小规模RCT研究指出（n=29），6周的高流量鼻导管氧疗可降低稳定性高碳酸血症COPD患者高碳酸血症的发生率，同时改善健康相关生活质量。一旦患者的症状得到改善，可以耐受4小时的自主呼吸，可以直