解读2013血脂中国专家共识更新

他汀类药物预防缺血性卒中/TIA的中国专家共识2013邢台市第三医院《专家共识》更新版主要内容•卒中的流行病学•他汀对卒中一级预防的作用•他汀类药物与缺血性卒中/TIA急性期治疗•他汀类药物与缺血性卒中/TIA的二级预防•他汀安全性《专家共识》主要内容•卒中的流行病学•他汀对卒中一级预防的作用•他汀类药物与缺血性卒中/TIA急性期治疗•他汀类药物与缺血性卒中/TIA的二级预防•他汀安全性证据卒中已经成为我国人口死亡和致残的第一位原因，最新报道2010年中国年卒中死亡人数高达170万。卒中相关的死亡约占人口总死亡人数的20%。证据据2011年世界银行报告预测，2010-2030年中国卒中患者人数将增加近4倍，总人数预计将达3177万。中国卒中亚型中近70%患者为缺血性卒中。最新发表的一篇中国人群的研究数据显示我国缺血性卒中年复发率高达17.7%。无论是卒中的初发，还是卒中的复发，高胆固醇血症，尤其是LDL-C升高是重要的可控危险因素之一。证据以中国为主要人口的亚太地区人群总胆固醇水平逐年升高，而同期欧美发达国家已呈下降趋势。2012年，国内学者研究数据显示，全国约有2.2亿（22.5%）成年人总胆固醇水平边缘性升高（5.18～6.21mmol/L），约有0.9亿（9.0%）成年人总胆固醇水平≥6.22mmol/L，这一数据远高于中国人群10年前的统计结果。《专家建议》主要内容•卒中的流行病学•他汀对卒中一级预防的作用•他汀类药物与缺血性卒中/TIA急性期治疗•他汀类药物与缺血性卒中/TIA的二级预防•他汀安全性他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10).LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成斑块形成炎症/氧化内皮功能受损卒中/TIA事件单核细胞病理学机制提示，胆固醇与卒中有相关性00.51.01.52.02.53.0160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)≥280(7.2)血清胆固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相对危险IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.流行病学研究显示：胆固醇水平与缺血性卒中相关AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.危险性比率LDL-C降低幅度(%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55SmallTrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%，卒中的危险性降低15.6%他汀试验荟萃：降低LDL-C水平，卒中风险降低他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS汇总分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)试验1.0他汀更好对照更好1.20.80.60.40.2AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.26项实验，包括90,000病人的荟萃分析他汀能够减少21%卒中危险性降压治疗阿托伐他汀10mg降脂治疗40%冠心病在降压治疗的基础上，阿托伐他汀进一步降低高血压患者冠心病和脑卒中脑卒中16%27%36%SeverPSLancet2003;361:1149-1158.etal.p=0.0005p=0.023621(1.5%)24(1.7%)51(3.6%)83(5.8%)阿托伐他汀*48%(11-69)39(2.8%)脑卒中31%(16-59)34(2.4%)冠脉血管重建36%(9-55)77(5.5%)急性冠脉事件37%(17-52)p=0.001127(9.0%)主要终点危险性比率危险降低(CI)安慰剂*事件*N(%随机化后病人).2.4.6.811.2阿托伐他汀更好安慰剂更好阿托伐他汀显著降低糖尿病患者卒中风险48%ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabetMed.2002;19:201-211.证据•针对尚未发生卒中的伴有颅外大动脉粥样硬化的人群，他汀类药物的治疗可以减少心脑血管事件初发的风险。按照美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（NCEPATPⅢ）原则，颈动脉狭窄超过50%（定义为冠状动脉粥样硬化性心脏病等危症），或者狭窄不足50%但危险分层已达高危的患者，应按照高危分层积极强化他汀治疗至LDL-C目标值＜2.6mmol/L（100mg/dl），极高危患者LDL-C目标值建议＜1.8mmol/L（70mg/dl）。无症状的颅内血管狭窄2009年一项纳入40例的小样本量的观察性研究，利用磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）评价ICAS的进展，研究结果提示，阿托伐他汀（40mg/d）治疗6个月以上，可以观察到50%以上的患者ICAS逆转，30%以上的患者ICAS稳定。ICAS伴有如下特征提示为卒中高危个体：严重的颅内动脉狭窄（70%）；同时伴有颅外动脉狭窄；颅内动脉狭窄的数量超过1处；颅内动脉狭窄不断进展；颅内动脉的斑块成分有易损特征；微栓子监测阳性。在无症状ICAS人群中，建议筛选出具有高危特征的ICAS患者给予积极的他汀治疗。ESO指南2008有关卒中一级预防的推荐TheEuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommitteeandtheESOWritingCommittee.CerebrovascDis2008;25:457–507针对缺血性卒中/TIA的一级预防人群，胆固醇水平应该常规检测，如果LDL-C150mg/dl（3.9mmol/L）应该进行生活方式改善（Ⅳ，C）及启动他汀治疗（Ⅰ，A）他汀通过多种机制防治卒中稳定/逆转斑块巨噬细胞平滑肌细胞免疫反应脂质核心氧化LDL改善内皮细胞功能减少血流应激减少血小板聚集抗栓增强纤溶降低LDL-C获益35-80%降压减少心梗减少左室附壁血栓他汀AmarencoPetal.CerebrovascDis2004;17(suppl1):81–88AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.LDL-C降低10%，IMT减少0.73%/年LDL-C降低幅度（%）-6-4-202465-5-15-25-35-45-55PLAC1(A)ARBITER(C)KAPS(A)LPD(A)CAUS(A)ACAPS(A)REGFESS(A)ASAP(C)ASAP(A)MARS(A)AFBITER(A)RBGRESS(C)ACAPS(C)CAJUS(C)KAPS(C)PLACII(C)MARS(C)URD(C)IMT变化（%/年）LPD(C)阿托伐他汀20mg/日能够稳定颈动脉斑块“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”各参数的降低百分比（%)-60-50-40-30-20-100溃疡炎症巨噬细胞安慰剂（n=30）阿托伐他汀20mg(n=29)CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.LDL-C13588mg/dlATROCAP：阿托伐他汀80mg/日强化降脂逆转颈动脉斑块SmildeTJ,etal.Lancet.2001;357:577-581.与基线相比P=0.0017-0.031-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.020.030.04IMT的变化(mm)阿托伐他汀辛伐他汀0.036与基线相比P=0.0005LDL-C降低幅度50%ASAP：共识1：卒中一级预防共识•缺血性卒中/TIA的一级预防，应在生活方式改变的基础上，参考NCEPATPⅢ原则，针对不同危险水平所对应的LDL-C目标值，个体化地分层启动他汀治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10)不同危险分层时TLC(TreatmentLifestyleChange)或药物治疗LDL-C起始值和达标值5.0(190)(160–189:药物降低LDL-C可考虑采用)4.2,(160)4.2,(160)0–1项危险因素10年内危险10–20%:3.4(130)10年内危险10%:4.2,(160)3.4(130)3.4(130)多项（2+）危险因素(10年内冠心病危险20%)2.6(130)(100–129:药物治疗可考虑选用)2.6,(100)2.6,(100)（选择性治疗目标：＜70mg/dl）||CHDorCHD等危症（10年内CHD危险20%)考虑药物治疗时LDL-Cmmol/L,(mg/dl)开始治疗性生活方式改变(TLC)时LDL-Cmmol/L,(mg/dl)LDL-C目标值mmol/L,(mg/dl)危险分层∧CHD等危症包括动脉粥样硬化性疾病［外周动脉疾病、腹主动脉瘤、颈动脉疾病（短暂脑缺血性发作或颈动脉卒中或颈动脉闭塞＞50%），糖尿病，2+项危险因素伴10年CHD风险20%］的非冠脉临床证据；•++危险因素包括吸烟、高血压（血压≥140/90mmHg或降压药物治疗）、低HDL-C（＜40mg/dl），早发CHD家族史（男性＜55岁；女性＜65岁），年龄（男性≥45岁；女性≥55岁）；•10年风险电子计算器：；•几乎所有有0或1项危险因素的患者，其10年风险＜10%，因此有0或1项危险因素的患者，没有必要进行10年风险评估；•||非常高危患者的LDL-C目标＜70mg/dl（1.8），高TG水平患者的非HDL-C＜100mg/dl；•&LDL-C目标＜100mg/dl；•#任何有生活方式相关危险因素（例如肥胖、缺乏体力活动、TG升高、低HDL-C、代谢综合征）的高危或中度高危患者，无论LDL-C水平，都适合进行生活方式改变以修正这些危险因素；•**进行降LDL-C药物治疗时，建议治疗强度可使LDL-C降幅至少达到30%～40%；•△若基线LDL-C＜100mg/dl，可选择降LDL-C药物进行治疗，该方法基于多项临床试验结果。若高危患者的TG水平高或HDL-C水平低，可考虑贝特类或烟酸联合降LDL药物进行治疗；•▲对于中度高危患者，基线或生活方式改变治疗时LDL-C为100～129mg/dl，可开始采用降LDL-C药物治疗以达到LDL-C＜100mg/dl，该治疗方法基于多项临床实验结果；共识2•具有高危特征的颅内、颅外动脉硬化患者推荐强化他汀治疗以预防首发卒中风险，建议将LDL-C目标值控制＜2.6mmol/L（Ⅰ类推荐，B级证据）；对于极高危患者建议将LDL-C目标值控制＜1.8mmol/L（Ⅱ类推荐，B级证据）。卒中一级预防启动他汀的LDL-C水平及治疗方案临床描述开始降脂治疗的LDL-C水平治疗方案LDL-C目标值无颅内外动脉粥样硬化斑块证据者3.89mmol/L（150mg/dl）生活方式改善启动他汀治疗3.89mmol/L（150mg/dl）有颅内外动脉粥样硬化斑块证据的卒中一级预防不论LDL-C水平他汀治疗稳定、逆转斑块——他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10)他汀作为降脂药物应用他汀作为抗动脉粥样硬化药物应