联合用药ICU

联合用药的主要优点①发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效；②延迟或减少耐药菌的出现；③对混合感染或不能作细菌学诊断的病例，联合用药可扩大抗菌范围；④联合用药可减少个别药剂量，从而减少毒副反应。滥用的后果增加不良反应发生率；容易出现二重感染；耐药菌株更加增多；浪费药物；给人一种虚伪的安全感染，延误正确治疗联合用药的指征①病原菌未明的严重感染；ICU重症感染的患者、中性粒细胞较少的患者：抗G+球菌+抗G-杆菌+抗真菌②单一抗菌药物不能控制的严重混合感染，急性腹膜炎、急性阑尾炎：可能的病原体：G-杆菌、厌氧菌和肠球菌需要联合应用，单一应用β-内酰胺类，效果欠佳。③单一抗菌药物不能有效控制的感染；呼吸机相关性肺炎、医院感染④长期用药细菌有可能产生耐药者；结核、深部的真菌感染⑤用以减少药物毒性反应，两性霉素B和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌，前者用量可减少，从而减少毒性反应；⑥临床感染一般用二药联用即可，常不必要三药联用或四药联用。联合用药可能产生结果协同（增强）作用两种抗生素联用时的效果大于它们单独使用时的效果之和。青霉素类/头孢菌素类+氨基糖苷类/喹诺酮类青霉素破坏细菌细胞壁的完整性，有利于氨基甙类抗生素进入细胞内发挥作用亚胺培南+左氧氟沙星有研究表明：对于肠杆菌属和铜绿假单胞菌，环丙沙星+哌拉西林协同性大于99%。对环丙沙星耐药（MIC2ug/ml)，但对B-内酰胺类敏感的铜绿假单胞菌来说，协同作用大于50%；对喹诺酮类敏感，对B-内酰胺类耐药的铜绿假单胞菌来说，协同性表现为小于10%。相加作用联用时的效果等于单用两种抗生素效果之和。拮抗作用：两种抗生素联用时的效果反而小于它们分别使用时的效果之和。氯霉素+克林霉素抗真菌药物+利福平无关作用：两种抗生素联用的效果，仅相当于其中一种具有较强作用的抗生素的效果。防突变浓度（MPC）•Drlica在1999年提出抗菌药物的防突变浓度（mutantpreventionconcentration,MPC）的概念：即能防止耐药突变株被选择性富集生长的最低药物浓度。•MPC：即在接种菌量1010CFU/ml琼脂平板上作药敏试验，不出现菌落生长的最低抗菌药物浓度。•MIC与MPC之间的浓度范围称为抗菌药物的突变选择窗（mutantselectionwindow,MSW）耐药菌可能由于抗生素使用后敏感菌被抑制而出现既然敏感菌()能被某浓度（MIC）抑制，而该浓度低于抑制耐药菌()所必需的浓度…那么我们是否能定义一个既能抑制敏感菌也能抑制耐药菌的浓度？MPC(防突变浓度)-既能抑制耐药菌也能抑制敏感菌的浓度-能防止突变发生的浓度-耐药菌的MICBaquero&Negri.BioEssays1997;19:731-6DrlicaK.ASMNews2001;67:27-33Cantónetal.InterJAntimicrobChemother2006(inpress)Concentration(µg/ml)Timepostadministration(h)CmaxMPCTmaxMIC选择窗MICMPC(MICofmutants)ResistantmutantSusceptiblebacteria药物的防突变浓度——selectionindex,SISI:即MPC/MIC，值越大，说明抗菌药物防突变能力越低；反之，越小，说明抗菌药物防突变能力越强。根据MPC和MSW理论，通过选择SI值小的药物、调整剂量方案、联合用药等可以缩小乃至关闭MSW,从而减少耐药菌的产生。总结联合使用抗生素约60%～70%的情况下都表现为无关作用或相加作用；约20%～25%的情况下表现为增强作用；约10%～15%的情况下表现为相互拮抗作用。需要联合治疗的病原体鲍曼不动杆菌XDRAB1.以舒巴坦或含有舒巴坦的制剂为基础的联合，可联合的药物为：多粘菌素、米诺环素、碳青霉稀类美罗培南+舒巴坦，在体内外试验均有效2.以米诺环素为基础的联合3.以多粘菌素为基础的联合铜绿假单胞菌抗假单胞菌的抗菌药物联合氨基糖苷类抗假单胞菌的抗菌药物联合喹诺酮类美罗培南和头孢他啶单独用药容易筛选出耐药突变菌株，与环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星联合可以降低对铜绿假单胞菌的突变；以与阿米卡星联合时,对铜绿假单胞菌突变选择指数降低最为明显。某些特殊患者可联合阿奇霉素奴卡菌血行性脓肿的患者：SMZ+阿米卡星若磺胺类过敏或耐药：阿米卡星+亚胺培南/美罗培南/头孢曲松/头孢噻肟静脉治疗3-6周后，改为口服。免疫正常的患者：治疗需3个月以上免疫抑制的患者：2种药物联合，治疗至少1年。MRSA万古霉素、替考拉宁与利福平联合应用以协同作用为主，万古霉素、替考拉宁与左氧氟沙星联合应用以协同和相加作用为主，二者均无拮抗作用。谢谢大家!