167精神科护理学课件@承德_第十章 精神分裂症

2020/2/151第十章精神分裂症病人的护理NursingManagementforPatientswithSchizophrenia2020/2/152第一节概述概念及特征分类及流行病学特点病因与发病机制治疗2020/2/153概念精神分裂症（Schizophrenia）是一组以思维、情感及行为的分裂为主要临床表现，以精神活动与周围环境不协调为主要特征的常见精神病。临床表现多以幻觉、妄想为突出表现。2020/2/154精神分裂症的临床特征特征性症状非特异性症状躯体症状2020/2/155精神分裂症的特征性症状内向性(Autism)情感障碍(AffectDisturbance)思维联想障碍(AssociationDisturbance)意志行为障碍(Ambivalence)是指思维的连贯性、逻辑性和目的性的障碍病人的情感反应与周围环境不协调,对周围的人或事缺乏应有的情感体验病人生活无动力,对什么事都缺乏兴趣,社会交往日益减少,行为抑制或退缩又称孤独症,是指病人沉湎于个人的内心世界中,与周围环境失去联系,体验个人的内部幻想世界以上四种症状通常称为精神分裂症的4A症状(即每一个症状以字母A开头)2020/2/156认知功能障碍(Perception)：病人最突出和常见的症状是幻觉。妄想(Delusion)：是精神分裂症中常见的症状,多以原发性妄想为主,这些妄想往往荒谬离奇,内容有时自相矛盾,有时是2个或多个内容毫无联系的妄想。最常见的妄想是被害妄想与关系妄想。2020/2/157精神分裂症的非特异性症状在精神分裂症的临床表现中其特异性不是很高,所以称之为非特异性症状。如病人用脚尖走路，学狗叫，挤眉弄眼，做鬼脸（幼稚愚蠢动作）。躯体症状精神分裂症除以上精神症状外，还存在着躯体方面的障碍。这些躯体方面的障碍主要有：头晕，头痛，四肢厥冷，抽搐，麻木，出汗，心悸，瞳孔扩大等。2020/2/158分类及流行病学特点精神分裂症病人分类表CCMD-3DSM-IV偏执型分裂症偏执型精神分裂症青春型分裂症未定型精神分裂症紧张型分裂症紧张型精神分裂症单纯型分裂症未分化型精神分裂症未定型分裂症残留型精神分裂症其他型或待分类的分裂症2020/2/159流行病学特点精神分裂症是精神病中患病率最高的一种，全球成年人口中的终生患病率在1%左右。2020/2/1510病因与发病机制遗传因素神经生化异常的假说神经病理学及大脑结构的异常心理社会因素2020/2/1511遗传因素调查发现本病病人近亲中的患病率比一般人群高10倍左右，且血缘关系愈近，发病率愈高。2020/2/1512神经生化异常的假说1．多巴胺（DA）假说此假说认为精神分裂症系病人中枢DA功能亢进所致。2．5-羟色胺（5-HT）假说认为精神分裂症病人脑内5-HT水平明显低于一般人群。3．氨基酸类神经递质假说中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。2020/2/1513神经病理学及大脑结构的异常CT、MRI、PET(正电子发射断层成像)等现代医学检测手段，发现30%～40%病人有脑室扩大和沟回的增宽，提示存在脑组织萎缩或其他脑结构异常的可能。2020/2/1514心理社会因素临床发现大多数精神分裂症病人的病前性格表现为内向、孤僻、敏感多疑。很多病人病前6个月可追溯到相应的生活事件。2020/2/1515治疗治疗原则治疗措施2020/2/15161．精神分裂症药物治疗有关键性的作用用药应系统而规范，强调早期、足量、全疗程治疗。2．心理治疗和社会康复训练是精神分裂症治疗中一个非常重要和必不可少的部分。3．维持治疗对减少和预防病人复发和衰退具有肯定的作用。4．原则上单一用药。治疗原则2020/2/15171．药物治疗(1)典型药物：又称神经阻滞剂，通过阻断D2受体起到抗幻觉妄想的作用。(2)非典型药物：是近年来问世的新型抗精神病药物，通过阻断5-HT与D2受体起作用。2．胰岛素休克疗法治疗措施2020/2/1518治疗措施3．电休克治疗:当精神分裂症病人出现严重的兴奋躁动，伤人毁物，冲动难以控制，或严重的自杀企图。4．心理治疗:心理治疗是治疗精神分裂症的重要组成部分。5．康复治疗:对精神分裂症的治疗必须从医院延伸到社区，对临床痊愈的病人，应加强在出院前时行各项康复性治疗活动。2020/2/1519第二节常见精神分裂症病人的护理偏执型精神分裂症病人的护理紧张型精神分裂症病人的护理青春型精神分裂症病人的护理单纯型精神分裂症病人的护理未分化型精神分裂症病人的护理2020/2/1520偏执型精神分裂症病人的护理(病例)王某，女，26岁，未婚。入院前病人在当地县档案馆工作。在家排行老大，其家教甚严，做事总是循规蹈矩，往往要父母把事情交待清楚才敢去做，做事时非常认真，不能有半点出格，否则重新再来。病人为人老实，不善言辞，家里来了客人或单独与他人交谈时诚惶诚恐，声音低沉，表情羞怯。曾有人多次介绍男朋友，多因她要求太高，或别人认为她太老实无法沟通而告吹。病人从事档案管理工作，每天按时上下班，很少与人交往，没有感情深厚的同事和朋友。平时在单位或家中很少有笑容，唯一的爱好是看电视。半年前因其母病故，又加失恋，精神开始萎靡不振，表情呆滞，常常失眠。2020/2/1521入院前二个月，病人觉得街坊邻居常常议论自己，内容多涉及自己的隐私，跟家人说“我想的事她们都知道了”。并怀疑有人在自己房间进行录音和录像，认为“自己”被“另一个人”控制了，她的哭和笑都受“另一个人”支配，是“他”强加于自己的，但说不出“另一个人”到底是谁。入院检查时病人意识清楚，不合群，独来独往，不主动找人说话，情绪不稳，在病房中来回走动，不安心住院，否认有病。有时自言自语，有时侧耳倾听，如问她听到了什么，她回答：“混世魔王说马上要来带我去见阎王爷”。既往体健，未诉有躯体疾病，其舅舅有精神分裂症病史。2020/2/1522偏执型（ParanoidType）是精神分裂症中最常见的一个亚型，其临床特征表现为长期保留和相对稳定的幻觉和妄想。护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价2020/2/15231．健康史（1）个人成长史：是否存在重大负性生活事件。（2）既往史：是否有精神分裂症的既往史，复发的次数及经过。（3）家族遗传史：病人两系三代以内是否存在精神病性家族史。（4）此次发病情况：此次发病有无诱因。护理评估2020/2/15242．生理心理状况（1）躯体症状：有无躯体功能及器质性损害。（2）幻觉：病人常有幻觉存在，尤其是幻听。（3）妄想：病人常有妄想产生，常见的妄想有：系统性被害妄想，影响妄想，被控制感，思维插入，夸大妄想，嫉妒妄想，自罪妄想等。（4）行为紊乱：有无出现冲动行为，如伤人，毁物，自杀企图及行为。2020/2/15253．社会状况（1）人际关系状况：病人的人际交往能力有无下降。（2）家庭状况：社会支持系统中家庭成员态度是否改变，其他家庭成员能否提供支持、理解。2020/2/15261．思维过程改变与思维内容、思维形式障碍有关2．知觉改变与幻觉、严重的焦虑和过分的精神压力有关3．睡眠型态紊乱与幻觉、妄想、环境等因素有关护理诊断2020/2/1527护理目标1．护理诊断为“思维过程改变”的护理目标2．护理诊断为“知觉改变”的护理目标3．护理诊断为“睡眠型态紊乱”的护理目标（1）长期目标：①病人能识别妄想并能通过消除病理性思维增加有效地应对妄想的方法；②病人与医护人员、社会成员建立良好的人际关系。（2）短时目标：①病人承认思想及行为上的改变；②病人能维持对现实的判断能力。(1)长期目标：病人幻觉消失，承认客观事实并能识别自己与环境的关系。(2)短期目标：病人对幻觉产生怀疑，对现实开始接受。（1）长期目标：病人养成良好的睡眠习惯，每天保证有充足的睡眠。（2）短期目标：病人睡眠得到改善，病人能说出几种应对失眠的方法。2020/2/1528护理措施1．护理诊断为“思维过程改变”的护理措施2．护理诊断为“知觉改变“的护理措施3．护理诊断为“睡眠型态紊乱”的护理措施2020/2/1529（1）护士的感觉和反应：病人在病态信念的支配下产生大量妄想，否认自己有病，护士在接触病人时常感到很被动和困难，有的病人不服从管理，甚至有暴力的行为的危险。（2）建立良好的病护治疗关系：取得病人的信任以便详细了解病人的妄想的内容，避免过分热情的接近，以非指责性、相容的方式接近病人。护理诊断为“思维过程改变”的护理措施2020/2/1530（3）使用治疗性沟通：要否定妄想的现实存在，但不要与病人就妄想的内容进行争吵，也不要与其他病人及护士耳语，以免病人产生反感和疑心，防止妄想更为牢固和泛化。（4）诱导病人自主进食：对有被害妄想的病人，认为食物有毒而不敢进餐时，尽量安排与其他病人一起进餐，并自由选择碗筷，或让其他病人或护士先吃一口，再让病人吃。2020/2/1531（1）接受和理解病人产生幻觉的语言和行为：禁止对病人的幻觉进行批判或嘲笑，不与病人争论幻觉的内容。（2）否定病人幻觉的存在：如将病人幻听到的声音称为所谓的“声音”，诱导病人怀疑其幻觉的现实性，使其对幻觉动摇。护理诊断为“知觉改变“的护理措施2020/2/1532（3）鼓励病人参加集体活动：通过增加与其他人交流等方法，帮助病人减少幻觉。（4）当病人对他人不信任时，独处是最好的方式：为了减少病人幻觉和妄想的时间，可让病人进行一些注意力集中的活动，如下棋、打牌、填迷游戏等。2020/2/1533（1）设计合理的休息和睡眠时间表（2）帮助病人学会提高睡眠质量的技巧：如创造安静、舒适、光线柔和的环境，不要从事兴奋的活动（如看令人激动兴奋的电视、激烈的讨论、喝浓茶、咖啡等），常听柔和的轻音乐，养成规律的睡眠习惯，睡前喝一杯热牛奶等。（3）给予安眠剂帮助病人改善睡眠护理诊断为“睡眠型态紊乱”的护理措施2020/2/1534紧张型精神分裂症病人的护理（病例）詹某，女，24岁，未婚，工人。病人自幼性格内向，不爱与他人交往，常一人可以单独玩一上午或一下午。当有人与之争吵时，病人常常会大发脾气，大打出手，不计后果。曾有一次为了一点小矛盾病人将一同学打成骨折。其父性格也颇怪异，不善交际，我行我素，容易冲动，稍有不满，即可诉之武力。病人高中毕业后即来到一家工厂上班，从事搬运工作，比较吃苦，肯卖力，但一旦与他人发生纠纷就会大动干戈，冲动不可遏制，逐渐没有人敢与之接近，即使是其父母也要让他三分。2020/2/1535入院前2个月病人变得动作减少，常把衣服的扣子解开又扣上，反复多次，同时变得更加寡言少语，表情淡漠，偶尔低声诉说头昏。入院前一个月病人出现不吃、不喝、不语、不动，几天后突然出现兴奋躁动，无故摔掉摆在物架上的东西，把前来拦阻的父母打伤，又把家中的衣服及被单撕破，以头撞墙，需3～4个人方能控制得住。入院时病人整天卧于床上，不吃、不动，呆望天花板，问话不答，二便不解，显现出蜡样屈曲和空气枕头症状。2020/2/1536紧张型（CatatonicType）表现为明显的精神运动性紊乱，呈紧张性木僵(Stupor)与紧张性兴奋(Excitement)交替出现，还可出现自动性顺从与违拗、刻板动作等症状，典型病人表现为紧张综合征。护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价2020/2/15371．健康史（1）个人成长史：有无经历重大生活挫折。（2）既往史：①既往有无躯体器质性病变，是否有脑器质性疾病如癫痫、脑栓塞等疾病；②既往有无紧张性木僵、紧张性兴奋发生。（3）家族遗传史：两系三代以内是否存在精神病性家族史。（4）此次发病情况：包括此次发病的时间、有无诱因、发病主要经过、处理过程、入院方式等。护理评估2020/2/15382．生理心理状况（1）木僵：①此次木僵发生的主要症状、时间、过程、起病缓急；②病人的肌张力常增高；③常伴有不言、不语、不吃不喝、不解二便、对周围刺激无反应等症状。（2）紧张性兴奋：①病人有无出现刻板动作或突然发生的精神运动性兴奋。2020/2/1539（3）营养状况：是否有营养失