讲义处方点评与超常预警--执业药师

2019/8/19合理用药北京积水潭医院甄健存[e-mail]2019/8/19合理用药《处方管理办法》第四十四条：医疗机构应建立处方点评制度,对处方实行动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,对不合理用药应及时干预。2019/8/19合理用药2019/8/19合理用药法规进展《医疗机构药事管理暂行规定》2002.1《处方管理办法》2007.5.1《医院处方点评管理规范》2010.2促进合理用药建立临床药师制开展处方点评和不合理用药干预药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构药品管理一品二规/使用通用名处方基本药品供应目录、处方集超适应症、超说明书用药2019/8/19合理用药《医院处方点评管理规范》组织管理：1.在医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。2.建立处方点评专家组，由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。3.医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。2019/8/19合理用药《医院处方点评管理规范》实施：1.抽样方法和抽样率：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，每月点评处方绝对数不应少于100张；病房医嘱单的抽样率不应少于1%，每月点评出院病历绝对数不应少于30份。2.三级医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如血液制品、中药注射剂、抗菌药物等临床使用及超说明书用药、围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。3.处方点评工作应有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。2019/8/19合理用药非概率抽样法简单抽样定量抽样概率抽样法单一随机抽样系统抽样分层抽样分组抽样处方点评数据采集抽样方法2019/8/19合理用药如何确定合理的处方抽样量平均日处方量（张）100030005000平均月处方量（张）2500075000125000最小抽样量（张）5708201070经验抽样量1万—10万，抽取比例为5%~1%，得到线性回归方程y=0.005x+444.42019/8/19合理用药有效抽样量门诊年处方量365448张抽样比例0.019603实际年干预600例，阳性率0.164182每抽样597张，可能发现1张问题处方2019/8/19合理用药2019/8/19合理用药《医院处方点评管理规范》结果：合理处方和不合理处方不合理处方：不规范处方用药不适宜处方超常处方1.无适应证用药2.无正当理由开具高价药3.无正当理由超说明书用药4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物2019/8/19合理用药超常处方无适应症用药、超适应症用药无指征使用抗生素、肿瘤辅助治疗无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南”可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养、Ⅰ类切口手术预防用药使用含酶抑剂的β内酰胺类或氨基糖苷类药物无正当理由用高价药预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液与经济利益有关的处方过多使用辅助治疗药物和非必需用药，骨折手术或非手术后开具马栗种子提取物片+脉络疏通颗粒+三七伤药胶囊/跌打七厘片无正当理由重复用药预防疼痛同时开具盐酸曲马多缓释片+氨酚羟考酮片2019/8/19合理用药《医院处方点评管理规范》附：处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：序号处方日期年龄诊断药品品种抗菌药注射剂国家基本药物品种数药品通用名数处方处方审核、调配核对、发药是否存在问题(岁)0/10/1金额医师药师药师合理0/1（代码）12345总计A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=％D=F=H=J=2019/8/19合理用药药剂科处方干预登记表编号：患者姓名：性别：年龄：科别：登记号或病历号：登记日期：诊断：□须皮试药品，未注明试验结果□处方用药与临床诊断不符□药物剂量、剂型、用法不当□注射剂溶媒选择不当□不当的药物相互作用□存在说明书禁忌用药□疑似重复用药□超说明书用药处方及干预原因：□其他用药不适宜情况处方干预结果：□处方修改□处方未修改JY药师签名：2019/8/19合理用药据WHO统计，当今全球上市药品约2万种，但“针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品”近316种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。2019/8/19合理用药ＷＨＯ统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为１０～２０％，５％因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！2019/8/19合理用药不合理用药是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正严重地危害着人类的健康。－ＷＨＯ2019/8/19合理用药合理用药概念：1985年WHO“合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉。”合理用药的定义可概括为：“安全、有效、经济”2019/8/19合理用药全球医院药学共识——5right正确的病人正确的药品正确的剂量正确的给药途径正确的时间2019/8/19合理用药WHO对促进合理用药提出的12条建议1.在本国内建立多领域体制对药品使用进行调节。2.使用临床应用指南3.发展和使用国家基本药品目录上的药物4.在地区和医院建立药物治疗委员会5.在本科教育课程（药物治疗学）中加入尚需讨论的课题（难题）6.将工作中的继续教育作为取得执业证书的必需条件2019/8/19合理用药WHO对促进合理用药提出的12条建议7.监督、审核、反馈8.注意利用药品的单独信息9.对公众进行用药教育10.避免不正当的经济动机11.使用专用和强制的规章制度12.足够的政府资金保证药品和相关物资的供应2019/8/19合理用药WHO合理用药调研指标核心指标处方指标（5）病人关怀指标（5）住院病人指标（7）医疗单位/行政管理指标（2）指标分类补充指标（7）2019/8/19合理用药WHO合理用药调研指标处方指标(5)：每次就诊的处方药物平均品种数处方药物使用非专利名的比例每百例次就诊使用抗生素的比例(%)每百例次就诊使用针剂(不含预防注射/计划免疫)比例每百种处方用药中，基本药物或处方集药物的比例2019/8/19合理用药WHO合理用药调研指标病人关怀指标(5)：平均就诊时间平均调配时间每百种处方药物中，病人实得药物的数额(%)正确标签(姓名、药名、用法)的药物百分率病人正确了解全部处方药物用法的百分率2019/8/19合理用药WHO合理用药调研指标行政管理指标(2)：有无基本药物目录或处方集抽查库房是否确有本地区所需主要药物可保障供应2019/8/19合理用药WHO合理用药调研指标补充指标(7)：应诊而不使用药物作治疗的百分率每次就诊平均药费抗生素占全部药费的百分率针剂占全部药费的百分率病因、对症、预防并发症等用药符合治疗指导原则的病例数（%）病人离开就医单位后，对全部医疗照顾总体上表示满意的百分率能获得非商业性药物简介、药讯、治疗指导原则、处方集等公正的药物信息的医疗单位比例（%）2019/8/19合理用药WHO合理用药调研指标住院病人指标(增加,7):并用2种抗菌药的病例数(%)使用麻醉性止痛药的病例数(%)用药医嘱完整的百分率用药记录完整的百分率医嘱用药兑现率(%)采用标准治疗方案的百分率未经适当细菌培养而静注抗生素的百分率2019/8/19合理用药医院指标（抗菌药物）是否有包含已批准抗菌药物的标准治疗指南和处方集是否有关键抗菌药物可供使用处方抗菌药物和处方集一致的比例某种疾病的抗菌药物处方与标准治疗指南一致的比例手术病人适应预防用抗菌药物的比例处方中抗菌药物使用通用名的比例WHO合理用药调研指标2019/8/19合理用药1994年肯内亚一所省立总医院对病人用药的调查结果【1】2019/8/19合理用药合理用药调研指标主要目的是确定一组有限的客观测评方法，使之能够描述一个国家、一个地区和个别医疗单位用药的状况。这些指标的技术已经过妥善的试验，已高度标准化，可供未经特殊培训或得不到许多有关资料的调查人员作为一种标准方法使用。各国使用时不必加以修改。2019/8/19合理用药瑞典3所医疗保健中心的用药情况2019/8/19合理用药监控哪些药？抗菌药物，特别是围手术期用药辅助治疗用药超说明书用药中药注射剂激素类胃肠外营养血液制品2019/8/19合理用药抗菌药物合理用药干预措施卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》2004.8卫生部《抗菌药物临床应用监测网》、《细菌耐药性监测网》2005《处方管理办法》2007.5卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知2008.348号文卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2009.338号文《医院处方点评管理规范（试行）》2010.32019/8/19合理用药05000100001500020000250002008年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2009年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月干预干预干预某抗生素用量监测2019/8/19合理用药药品名称主要成分规格单次药量溶媒选择备注注射用灯盏花素灯盏花素50mg1支0.9%N.S250ml银杏叶提取物注射液银杏叶提取物5ml2-4支可溶于生理盐水、葡萄糖注射液，混合比例为1：10500ml输液,滴注时间应2-3小时香丹注射液丹参、降香10ml1-2支5%-10%GS250-500ml醒脑静注射液人工麝香、栀子、郁金、冰片10ml1-2支用5%-10%GS或0.9%N.S250-500ml稀释后滴注康艾注射液黄芪、人参、苦参素10ml4-6支用5%GS或0.9%N.S250-500ml稀释后使用4-6支可以分成一日两次使用注射用鹿瓜多肽梅花鹿的骨骼和甜瓜的干燥成熟种子8mg2-3支用5%GS或0.9%N.S250-500ml溶解稀释后静脉滴注注射用七叶皂苷钠七叶皂苷钠A和七叶皂苷钠B10mg1支静脉滴注：溶于10%GS或0.9%N.S250ml静脉推注：溶于10%GS或0.9%N.S10-20ml评判标准—中药注射液静脉注射溶媒选择2019/8/19合理用药2019/8/19合理用药AA评判标准—肠外营养合理输注方式FATXX单输氨基酸：对肝，脑，肾有影响单输脂肪乳剂：并发症多，疗效差！病人RI-泵三通这种输液方法才是最好的混合所有营养基质2019/8/19合理用药诊断：心衰高血压R:地高辛硝苯地平控释片干预原因：硝苯地平为钙离子拮抗剂，能改变肾小管对地高辛的重吸收,使地高辛血药浓度增加24%~45%，易引起心律失常。药师建议：减少地高辛用量并加强血药浓度监测药师对不合理用药干预案例2019/8/19合理用药诊断：胃炎神经痛R：钙尔奇D卡马西平多潘立酮西咪替丁干预原因：卡马西平为肝药酶诱导剂，西咪替丁为肝药酶抑制剂，多潘立酮为CYP3A4强效抑制剂，三者合用有待商榷；药师建议：调整用药为钙尔奇D卡马西平莫沙必利法莫替丁（因为后两者对肝药酶影响小或无影响）药师对不合理用药干预案例2019/8/19合理用药诊断：甲癣R：伊曲康唑患者主诉：患者服药一次后，出现严重心脏不适。问题所在：皮科医生只询问了患者的肝肾功能，而未询问患者是否有其他疾病及其相关用药。患者患有冠心病、高血压、三叉神经痛，正在服用卡马西平和硝苯地平。药师对不合理用药干预案例2019/8/19合理用药病例：患者男87岁脑梗塞医嘱：注射用灯盏花素50mg5%葡萄糖注射液250mlQD静注输液滴注时，药液发生混浊。药师对不合理用药干预案例2019/8/19合理用药各种注射用溶