抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用金正明苏州大学附属第一医院江苏省血液研究所NEJM2009，Jan29•抗菌药的合理应用包括最佳选择适当剂量合理疗程DavidM.Shlaes,ClinicalInfectiousDiseases1997;25:584–99•抗菌药的合理应用目的•最大限度地发挥临床治疗作用•降低药物相关不良反应•降低耐药性的发生•符合成本-效益原则CDC对合理应用抗菌药的推荐仅于抗菌药治疗对患者很可能有益时使用应用对最可能病原菌具针对性的抗菌药物应用恰当的剂量、疗程•感染流行病学•预防性使用抗生素的问题•临床常见感染的治疗－医院获得性肺炎－腹腔内感染－粒缺感染－耐药菌感染的抗菌素治疗•如何优化抗菌治疗最新感染流行病学及抗菌药物耐药现状肠杆菌科细菌◆常栖于胃肠道，包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌及柠檬酸杆菌等◆BMT后肠杆菌感染表现多种多样，最严重的是G-菌血症引起的脓毒症性休克◆肠杆菌对碳青酶烯类很少耐药，对β-内酰胺类或喹诺酮类敏感，发生耐药机制为产β-内酰胺酶，严重G-杆菌感染，碳青霉烯类常是最后的有效药物非发酵类G-杆菌●铜绿假单胞菌●不动杆菌●嗜麦芽窄食单胞菌G+菌G+菌感染的重要来源：患者自身菌群●皮肤：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌●口腔：草绿色链球菌●上呼吸道：肺炎球菌●肠道：肠球菌卫生部全国细菌耐药监测-革兰阴性杆菌菌种分布2006-2007年度报告革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）铜绿18.3%克肺14.1%其它11.6%产气1.2%弗枸1.1%沙雷1.0%阴沟5.6%鲍氏不动10.2%嗜麦芽4.2%嗜血杆菌2.9%奇异变形1.8%大肠28.0%74859株革兰阴性菌分布6072株大肠埃希菌的耐药率(%)IMP、MEM耐药率均1%，对PIP/TAZ、CPA/SB、AMK耐药率10%头孢他啶、头孢西丁、头孢吡肟耐药率20%0.30.245.87.611.511.615.747.148.554.956.859.861.76676.986.5020406080100亚胺培南美洛培南PIP/TAZCPZ/SB阿米卡星头孢他啶头孢西丁头孢吡肟头孢噻肟AM/SB庆大霉素头孢呋辛头孢唑啉环丙沙星SMZ/TMP哌拉西林氨苄西林耐药率(%)3138株ESBL(+)大肠埃希菌的耐药率(%)0.30.24.99.110.113.918.727.564.67175.375.985.397.698.19899.1020406080100亚胺培南美洛培南PIP/TAZCPZ/SB阿米卡星头孢西丁头孢他啶头孢吡肟庆大霉素AM/SBSMZ/TMP环丙沙星头孢噻肟头孢呋辛头孢唑啉哌拉西林氨苄西林耐药率(%)对β内酰胺类(除氨苄西林外)、AG、FQ和SMZco的耐药率比ESBLs(-)株高对亚胺培南美罗培南耐药率均＜1％，对PIP/TAZ、CPZ/SB耐药率10％，对头孢西丁、AMK耐药率15％3452株克雷伯菌属的耐药率(%)IMP、MEM耐药率均1%对头孢西丁、头孢吡肟、CPZ/SB、PIP/TAZ、AMK耐药率20%0.70.312.718.318.718.919.827.132.135.74243.95051.755.558.497.6020406080100亚胺培南美洛培南CPZ/SB头孢西丁头孢吡肟PIP/TAZ阿米卡星头孢他啶环丙沙星庆大霉素头孢噻肟SMZ/TMPAM/SB头孢呋辛头孢唑啉哌拉西林氨苄西林耐药率(%)1480株ESBL(+)克雷伯菌属的耐药率(%)对β内酰胺类(除氨苄西林外)、AG、FQ和SMZco的耐药率比ESBLs(-)株高对亚胺培南美罗培南耐药率均＜1％，对头孢西丁、CPZ/SUL、PIP/TAZ、AMK耐药率为23.3％～38.5%0.70.223.327.933.434.738.551.652.963.768.183.284.196.598.497.199.5020406080100亚胺培南美洛培南CPZ/SB头孢西丁PIP/TAZ头孢吡肟阿米卡星头孢他啶环丙沙星庆大霉素SMZ/TMP头孢噻肟AM/SB头孢呋辛头孢唑啉哌拉西林氨苄西林耐药率(%)CHINETESBLs百分率38.951.739.145.2618.10102030405060大肠埃希菌克雷伯菌属奇异变形杆菌20052006CHINET200612197株肠杆菌科细菌的耐药率(%)0.60.47.89.613.115.117.944.4051015202530354045亚胺培南美洛培南CPZ/SBPIP/TAZ阿米卡星头孢吡肟头孢他啶环丙沙星耐药率(%)4752株铜绿假单胞菌的耐药率(%)阿米卡星、CPZ/SB、头孢吡肟、头孢他啶耐药率：16.5～30％环丙沙星、氨曲南、美罗培南、PIP/TAZ耐药率＞30％，亚胺培南耐药率40%耐药率(%)16.525.726.328.330.732.834.138.942.844.245.346.556.20102030405060阿米卡星CPZ/SB头孢吡肟头孢他啶环丙沙星氨曲南美罗培南PIP/TAZ亚胺培南庆大霉素头孢哌酮哌拉西林TC/CL2968株不动杆菌属的耐药率(%)（其中90.3%为鲍曼不动杆菌）对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素耐药率分别为11.6％、31.4％对亚胺培南、美罗培南耐药率为30％～41％对其余药物耐药率均≥55％11.630.131.440.954.855.756.358.461.865.96767.480.1020406080100CPZ/SB亚胺培南米诺环素美洛培南头孢吡肟头孢他啶PIP/TAZ阿米卡星环丙沙星哌拉西林SMZ/TMP庆大霉素氨曲南耐药率(%)524495966.664.163.668.268.27155.179.963.982.9668464.682.2030609080年前80年代中90年96年00年02年03年04年05年06年MRSAMRCNS不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率检出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林耐药菌株仍在继续上升MRSA和MRCNS对各种抗菌药的耐药率较MSSA和MSCNS高MRCNS对抗菌药的耐药率较MRSA低未发现VISA和VRSA1799株MRSA的耐药率(%)MRSA对β内酰胺类、氨基糖苷类、FQ和大环内酯类耐药率高对磷霉素、利福平、SMZ/TMP有45～73%敏感率对万古霉素敏感00026.927.754.471.983.389.38993.493.893.5100100020406080100利奈唑胺万古霉素替考拉宁SMZ/TMP磷霉素利福平AM/ABLEVO庆大霉素克林霉素红霉素头孢呋辛头孢唑啉苯唑西林青霉素耐药率(%)1298株粪肠球菌属的耐药率(%)00011.812.638.638.751.260.877.601020304050607080万古霉素替考拉宁利奈唑胺氨苄西林磷霉素环丙沙星氯霉素庆大霉素利福平红霉素对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺均敏感氨苄西林、磷霉素高度敏感，庆大霉素和利福平耐药率分别为51.2％和60.8％1135株屎肠球菌属的耐药率(%)011.17.814.277.482.382.988.992.10102030405060708090100利奈唑胺替考拉宁万古霉素氯霉素磷霉素庆大霉素利福平环丙沙星氨苄西林红霉素对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺高度敏感，磷霉素、氯霉素耐药率较低对庆大霉素、氨苄西林耐药率分别为77.4％和88.9％.12株VRE（VanA型11株，VanB型1株）感染流行病学●近年G－菌感染率及死亡率下降，而G＋菌感染率呈上升趋势●侵袭性真菌感染率及死亡率上升（念珠菌、曲霉菌及其它真菌）●病毒感染（如疱疹病毒、巨细胞病毒等），合并免疫缺陷者常见●其它病原微生物感染（如结核等）在免疫缺陷患者发生率高于普通人群预防性使用抗生素的问题预防性使用抗生素的问题•何种患者需要预防性使用抗生素？•预防用药目的？•应该如何使用？外科手术预防用药目的•预防手术部位感染–切口感染–手术所涉及的器官和腔隙感染•但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染外科手术的分类手术种类感染危险度(%)手术特点预防用药清洁1.5-4.2无损伤，无炎症，手术无破坏性不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道一般不用，仅用于高危病人清洁-污染10经胃肠道或呼吸道但无明显溢出兰尾切除进入口咽或阴道尿路胆道无感染，微小操作失误一般需要，尤其有危险因素者污染10-20重大操作失误，自胃肠道较大溢出新鲜创伤，感染入侵途径为尿路或胆道需要感染20-40急性细菌性炎症无脓，横切清洁组织排脓，创伤有坏死组织残留；异物；粪便污染，延误治疗抗感染治疗32.1421.1317.2710.267.632.932.561.520.350005101520253035结肠切除术胃/食管手术胆囊切除术脾切除术阑尾切除术矫形手术疝修补术经腹子宫切除术剖腹产术甲状腺切除术乳腺切除术(%)不同外科手术的SSI发生率研究Yalcin报道的4146例手术表明了不同手术SSI发生率的极大差异外科预防用抗菌药的选择•抗菌药的选择视预防目的而定–为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物–预防手术部位感染，需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药•选用的抗菌药必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种手术感染预防指南工作组的共识意见总结原则共识意见一般给药方法抗生素给药时机必须在手术切开前60分钟内开始滴注第一剂抗生素预防性治疗持续时间必须在手术结束后24小时内停止抗生素的预防使用β内酰胺类过敏的筛查在最适合采用头孢菌素作为预防抗生素的手术中，必须充分了解病史，确定病人是否有过敏反应或抗生素严重不良反应史。对于报告有过敏反应的病人，其他试验方法（如皮肤过敏试验）可能有帮助抗菌药给药方法首剂抗生素的剂量必须根据病人的体重、校正后用药量或体质指数的情况足量使用。如果手术持续到首次给药后的２个半衰期，则必须在术中增加一剂抗生素根据手术类型选择抗生素经腹部或阴道子宫切除术首选头孢替坦；备选头孢唑林或头孢西丁。也可单用甲硝唑。如果病人对β内酰胺类过敏，则使用克林霉素联合庆大霉素或环丙沙星或氨曲南；甲硝唑与庆大霉素或环丙沙星；或单用克林霉素髋或膝关节成形术使用头孢唑林或头孢呋辛。如果病人对β内酰胺类过敏，则使用万古霉素或克林霉素心胸和血管手术使用头孢唑林或头孢呋辛。如果病人对β内酰胺类过敏，则使用万古霉素或克林霉素结肠手术在使用口服抗生素进行预防时，使用新霉素加红霉素碱或新霉素加甲硝唑。在使用胃肠外抗生素进行预防时，使用头孢替坦、头孢西丁或头孢唑林加甲硝唑。如果病人对β内酰胺类过敏，则使用克林霉素联合庆大霉素、环丙沙星或氨曲南，或使用甲硝唑联合庆大霉素或环丙沙星粒细胞缺乏患者预防用药•目的：减少发热率及感染率•目标人群：具有高感染风险者•药物选择：新一代氟喹诺酮类（左旋氧氟沙星、加替沙星等），可兼顾G－及G＋菌，保留肠道厌氧菌群，胃肠道副作用小、耐受性好•结果：未减少感染相关死亡率及生存率，并有可能诱使耐药菌的感染增加临床常见感染的治疗肺炎分类社区获得性肺炎（院外获得性肺炎）community-acquiredpneumonia,CAP医院获得性肺炎hospital-acquiredpneumonia,HAP入院48h发生，排除入院时处潜伏期感染呼吸机相关性肺炎ventilator-associatedpneumonia,VAP气管插管48-72小时后发生的肺炎肺炎分类卫生保健相关性肺炎healthcare-associatedpneumonia,HCAP包括以下肺炎病人：•最近90天内在急诊观察室留置2-3天；•在疗养院或长期护理机构中生活；•最近30天内有接受过经静脉抗生素治疗、化学治疗或外伤后处理；•在医院或门诊接受血液透析治疗。C