抗菌药物的规范使用问题

抗菌药物的规范使用问题李友勋南平市第一医院药学部[e-mail]2020/2/152优化使用抗菌药物治疗用药手术预防用药微生物基础知识2020/2/153定义抗菌药物的定义治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物。不含植物成分的抗菌药。抗结核病药、抗病毒药、抗寄生虫药不列为抗菌药非学术，是为管理方便而规定2020/2/154现状曾经的辉煌与后抗生素时代自然界耐药、工业化高浓度选择性（第一患者）全球公共卫生难题细菌种类多，易耐药(说明书)手术、感染性疾病、治疗方案众多药物品种多，抗菌谱各异非医疗使用，经验化、无序随意人类的困境2020/2/155背景与进展2004年《抗菌药物临床应用指导原则》临床管理、基本原则、适应证、治疗原则2009年卫生部“38号文件”Ⅰ类切口手术预防用药及喹诺酮类规范用法2012年《抗菌药物临床应用管理办法》部门规章，强制性，法制化，为建立长效机制奠定基础2011～2013整顿方案：所有二级以上医院限定使用比例、限制品种、分级管理2020/2/156监管指标抗菌药物分级管理非限制使用级、限制使用级、特殊使用级（三线）•特殊使用级具备条件：会诊+副高以上医师（索要名单）控制指标住院患者抗菌药物使用率≤60%门诊患者抗菌药物处方比例≤20%使用强度控制在40DDD以下I类切口手术预防用抗菌药比例≤30%时间≤24小时微生物标本送检率≥30%2014年（增加）重点：基层医院、控制输液比例2020/2/1577第一部分手术预防用药2020/2/158围手术期预防用药2004年《抗菌药物临床应用指导原则》和2009年卫生部“38号文件”强调Ⅰ类切口手术，严格掌握适应证，药物选择、用药起始与持续时间美国CDC预防用药四原则2020/2/159头孢菌素药理活性头孢菌素药理活性比较一代二代三代抗菌谱（任何）G++++G+++G-++G-+++β-内酰胺酶不稳定较稳定稳定肾毒性有少无代表药物头孢唑林头孢呋辛头孢曲松头孢噻肟头孢拉定头孢克洛头孢哌酮头孢他啶头孢氨苄头孢替安头孢地嗪头孢克肟高、糖、肾肠杆科——埃希菌属——大肠埃希菌2020/2/1510G+球菌：主要引起化脓性炎症——化脓性球菌：葡萄球菌、链球菌（切口、邓公、产褥热）葡萄球菌属：金黄色葡萄球菌（凝固酶阳性）、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌存在部位：人体皮肤、鼻、口、指甲缝有效药物：青霉素类、一代头孢G-杆菌：大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、鼠疫（耶尔森）杆菌存在部位：消化道、泌尿道、阴道有效药物：二代头孢、三代头孢、喹诺酮类、哌拉西林、碳青烯类2020/2/1511头孢菌素药理活性第一代头孢菌素头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒？头孢氨苄第二代头孢菌素头孢呋辛、－克洛、-孟多、-替安头霉素（头孢西丁、头孢美唑）→→二代+抗厌氧菌第三代头孢菌素头孢米诺？→三代+抗厌氧菌抗绿脓：头孢他啶、头孢哌酮对肺炎链球菌作用强：头孢噻肟、头孢曲松肝胆浓度高：头孢哌酮－舒巴坦、-曲松（哌拉－）2020/2/1512外科手术预防用药清洁切口(Ⅰ类切口)：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位Ⅰ类切口预防用药成重点：适应证明确，方案成熟、争议少，易于评价，见效明显头孢唑林应用最广，清洁手术首选。美欧多国将其列入腹部手术预防用药指南Ⅱ切口……切口类别决定用药“档次”和时限2020/2/1513常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择乳腺、腹外疝、一般骨科、一代头孢颈部外科（含甲状腺）手术一代头孢经口咽部粘膜切口大手术一代，加用甲硝唑剖宫产（凯撒）一代（结扎脐带后给药）剂量：头孢唑啉1～2g；头孢拉定1～2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1～2g；甲硝唑0.5g。对头孢过敏者，可选克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选氨曲南预防G-杆菌感染2020/2/1514围手术期预防用药2847例选择性Ⅰ或Ⅱ切口给药时间定义与描述SSI发生率早期术前2～24小时3.8％术前术前2小时内0.6％（黄金期）术中手术开始0～3小时内1.4％术后手术开始3～24小时3.3％结论：术前2小时内给药效果最好，作为围手术期预防用药的规范。2020/2/1515六十年代手术失败原因污染的手术伤口表面的微生物被沉积的纤维旦白包裹，抗菌药物难透过，最好…切口关闭后，炎症仍将持续一段时间→（切口附近）渗透压↑→（继发）水肿→相对缺血→血药浓度不足→效果不佳2020/2/1516给药方法•术前0.5～2h内给药或麻醉开始时给药（例外：剖，万、喹术前1～2h，持续1～2h）•手术时间超过3小时或失血量超过1500ml，（儿童失血超过体重的2.5%），术中给予第2剂•有效覆盖整个手术过程和手术结束后4小时静脉给药：100ML溶媒，30min内滴完，不宜大瓶慢滴疗程：Ⅰ类切口手术时间较短(﹤2小时)，术前用药一次即可，预防用药≤24小时Ⅱ类切口预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时2020/2/1517Ⅰ类切口预防用药问题下列Ⅰ类切口手术原则上不用药——2012年整治方案腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术经血管途径介入诊断颅骨肿物切除手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术骨折内固定取出术高危因素:“高大重植”，糖尿病、癌？免疫缺陷非高危因素Ⅰ类切口无用药指征，尤其体表手术2020/2/1518预防用药问题①适应证②选药：Ⅰ类切口选一代头孢。头孢硫脒？③用药时机：术前不用术后用，非特殊者一律否决。未注明用药时间，术后换药，病程记录与体现④疗程：≤24小时⑤头孢菌素过敏的替换：对头孢过敏者，可选克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选氨曲南预防G-杆菌感染？2020/2/1519Ⅰ类切口预防用药问题选药错误：12/13选择二代：头孢孟多、－呋辛、－克洛、甚至三代头孢：头孢他啶、－噻肟术前不用术后用：6/13I类切口手术：乳腺纤维腺瘤、足背血管瘤、多发性脂肪瘤、头顶部皮脂腺囊肿、大腿内侧表皮样囊肿、脂肪瘤、骨折内固定取出术等用药时间长（11/13）：2d3例、3d4例、5d、6d、7d各1例，1例又口服11天术后换药4/13：预防，治疗（病例体现！）出院带药2/132020/2/1520预防用药的选择任何部位切口感染为何不选青霉素类？不选口服剂型？（静脉↓）吸收速率、麻痹的肠道、室外。拔牙？人流？…外科理发师、烧灼消炎历史清洁-污染切口：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染2020/2/1521常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择胃十二指肠一、二代头孢周围血管外科手术一、二代头孢阑尾手术二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑结直肠手术二代或头孢曲松或头孢噻肟可加用甲硝唑妇科手术一、二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟涉及阴道时可加用甲硝唑泌尿外科手术一、二代头孢，环丙沙星…预防与治疗同理，覆盖主要可能菌（不允许联用？）2020/2/1522典型病例（2012年检查）二甲医院：患者慢性阑尾炎急性发作。开具头孢米诺+丁胺卡那+奥硝唑（100ml），三联用药4d。头孢米诺？丁胺卡那？奥硝唑？二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑三联：多重耐药菌、结核民营医院：患者48a,行包皮环切术。五水头孢唑林钠3g（11d，1783元），联用左氧氟沙星0.25g均静脉且qd方式用药总费用5959元2020/2/1523用药问题分析选药、疗程、手术室用药、追加用药患者50a男子，因颈部淋巴结肿大就诊，医生未明确诊断淋巴结是否有炎症，予左氧氟沙星和奥硝唑，均静脉注射点评：指征、剂型、联合、静脉、左氧？痈、2型糖尿病，先予头孢西丁3d、后用头孢美唑12d。痈以葡萄球菌多见，头霉素类非首选；应避免同类同代间替换2020/2/15242020/2/15252020/2/15262020/2/15272020/2/15282020/2/15292020/2/153030第二部分治疗用药2020/2/1531青霉素类作用细菌细胞壁，荔枝，人无细胞壁，英国老太青霉素；苯唑西林；阿莫西林；哌拉西林青霉素抗菌谱：溶血链球菌、肺炎链球菌（金葡菌？）等G+球菌华盛顿之死青霉素类首选：急性细菌性咽炎及扁桃体炎（中耳炎、鼻窦炎）、猩红热、破伤风、梅毒、钩端螺旋体病急性细菌性咽炎及扁桃体炎、猩红热：A组β溶血链球菌为主，青霉素G100%敏感。全球？2020/2/1532哌拉西林、阿洛西林、美洛西林对G-杆菌作用强、对铜绿假单胞菌作用良好病例：肺部感染选美洛西林-舒巴坦的错误？β-内酰胺类包括:青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、碳青烯类2020/2/1533临床用药分析病例：手足口病患儿－予头孢噻肟+氨苄西林（儿科头孢类+氨苄西林联用模式）防治继发感染？联用？常规使用？2种β-内酰胺类药物联用问题？•作用部位、作用点，竟争性，无协同。如同一种药物加量，ADR加倍，不提倡！•不应常规使用！无其他手段或特殊情况？2020/2/1534阿奇霉素的用法t1/2、血药浓度、ADR静滴浓度应为1～2.0mg/ml；0.5g阿奇霉素静滴时间不少于60分钟；成人每天静滴0.5g，不宜超过5天；若还需要，可改为每天口服0.5g；成人每天静滴0.5g，可连用3天;第一天静滴0.5g，以后每天静滴0.25g，连用4天2020/2/1535用药分析左氧氟沙星用法用量口服、注射：一次/24h。注射剂:250mg或500mg，缓慢滴注时间≥60分钟；750mg，缓慢滴注，时间≥90分钟美国2012年指南定义：750mg左氧氟沙星才能算呼吸喹诺酮意义和原因500mg～750mg2020/2/1536肾功能正常患者剂量（肌酐清除率≥50mL/min）感染类型每24h剂量疗程（天）医院内肺炎750mg7～14社区获得性肺炎500mg7～14√社区获得性肺炎750mg5急性细菌性鼻窦炎750mg5√500mg10～14慢性支气管炎的急性细菌性加重500mg7√复杂性皮肤及皮肤软组织感染750mg7～14√非复杂性皮肤及皮肤软组织感染500mg7～10慢性细菌性前列腺炎500mg28复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎750mg5复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎250mg10非复杂性尿路感染250mg32020/2/1537盆腔炎性疾病（PID）诊治PID：女性内生殖道炎症引起的一组疾病诊断和处理混乱：因缺有效采集盆腔标本方法…诊断难明确正确认识PID主要致病原剖腹产及产钳内源性：寄居阴道内菌群：需氧（SA、溶链、大埃）与厌氧80%（脆、消球）的混感外源性：淋病奈瑟菌和沙眼衣原体误区：我国PID主为非STI病原体，如大肠埃希菌国外一致观点：STI是主要病原体，淋病奈瑟菌和沙眼衣原体最重要。支原体2020/2/1538盆腔炎性疾病（PID）诊治2008年中国诊治规范积液必需覆盖STI和厌氧菌（需、厌、沙）及时、足量、足疗程（2周）、联用疗程不足是日后反复发作原因之一,①头孢噻肟（二、三代；头霉素）+多西环素。改善后续静用至少24h转口服共14d②庆大霉素+克林霉素。庆大可3/d或1/d可选：③A氨苄西林-舒巴坦+多西环素③B阿莫西林-克拉维酸+多西环素④氟喹诺酮类+甲硝唑（孕妇禁用！）2020/2/1539第三部分用PK/PD指导临床应用抗菌药物2020/2/154040PK/PD的概念PK/PD将剂量-时间-浓度-效应的关系联系在一起研究2020/2/1541分类剂量输注临床存在的不按PK/PD理论用药情况将浓度依赖型分次给药将时间依赖型一次给药用药剂量不足，尤其重症感染未利用PK/