试用现代医学观点重新解读《伤寒论》的方药

试用现代医学观点重新解读《伤寒论》的方药温胆汤：心理创伤后应激障碍专方。1温胆汤:“大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服温胆汤方”。治“心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安”。温胆汤体质：中青年多见；营养较好,体型中等偏胖；肤色滋润或油腻,或黄暗,或有浮肿貌；主诉甚多,阳性体征少；平素情绪不稳,敏感多疑；易出现咽喉异物感、恶心、呕吐、黏痰、头晕、心悸、失眠、焦虑、多疑、恐惧、忧虑、抑郁、多梦、晕车、恐高、害怕小动物等。常见病有：创伤后应激障碍、恐惧症、更年期综合征、产后抑郁症、精神分裂症、幻听、临界高血压、冠心病、心脏神经官能症、室早、心律失常、抽动症、近视、弱视、失眠、眩晕、头痛、胃炎等。常规加减：胸闷烦躁失眠、心律偏快者加黄连；咽喉异物感、腹胀者合半夏厚朴汤；口干、胸闷、焦虑、腹胀者合栀子厚朴汤；精神恍惚、失眠而脉不滑、舌不红者合酸枣仁汤,该类患者多为更年期中老年妇女；乏力、精神萎靡、脉缓者加麻黄。按：本病案（略）体现了辨体质用药的重要性。患者中等偏胖,皮肤白晰有光泽,两眼圆而光亮,眼神抑郁,表情冷漠。其父代诉病情,中间能恰当地补充,语声低柔。提示患者体质尚好,注重形象,谨慎细心,情感丰富。其体型、皮肤、好发症状、行为特征、精神特征都符合温胆汤体质,故用温胆汤治之取效。按：麻黄附子细辛汤和温胆汤均是治疗精神分裂症常用方剂。本病案（略）先期治疗着眼于懒言少动、反应迟钝、目光呆滞、嗜睡、易疲等症状,且肥胖而面色较暗,用前方以振奋患者身体机能,病情有所好转又反复且多疑,自觉本病由手淫引起,多食则寒战,稍动则腰痛,提示其精神症状突出,其他症状均符合温胆汤体质,且精神分裂症在温胆汤主治疾病谱内,遂改用温胆汤,效果显著。用温胆汤治疗精神分裂症一般加味不多,但半夏、茯苓、枳壳用量宜较大（15-30g）。一方面考察“人”是否属于温胆汤体质,另一方面考察患者的“病”是否属于温胆汤的主治疾病谱,是能否正确运用温胆汤的关键。1桂枝汤古代的补益剂.兵荒马乱，战场上的士兵，疲于奔命的难民，寒冷、饥饿、极度疲劳、精神紧张以后，出现自汗、心悸、腹痛、脉弱等情况，就是桂枝汤的最佳适应者。大量出汗，多日未正常进食和休息，风餐露宿、饥寒交迫，这样的人必定形容憔悴消瘦。惊恐导致心悸烘热，饥饿导致干呕、腹痛，反复出汗使得全身肌肉酸痛，寒冷的刺激又使鼻流清涕、关节痛、恶风,这就是桂枝汤证。甘草、姜枣、桂枝、芍药，就像今天的酸辣汤。喝一碗，再喝热粥，盖上被子，好好睡一觉……病人自然会微微出汗，一觉醒后，许多症状必然减轻。这就是桂枝汤的魅力。桂枝汤不是发汗剂，病人服药以后的汗出，是机体各种调节机能恢复的标志，中医的话说，是那热粥的“谷气”加上患者的“胃气”交融的结果，是“营卫之气和谐”的结果，是体内阴阳平衡的结果。2麻黄汤比较安全的发汗剂。温服后伴随着心跳的加剧，周身开始发热，皮肤开始湿润，随着大汗的到来，“体若燔炭”变成“脉静身凉”，“无汗而喘”变为心平气和，“骨节疼痛”变为浑身舒坦。麻黄是汤中的主药，有强烈发汗作用，同时导致心跳加剧，甚至出现“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”的情况，或者如“气从少腹上冲心”症状。对此，张仲景自有办法，那就是服用桂枝甘草汤。桂枝四两、甘草二两，这两味药物具有定悸的作用。也就是说，麻黄汤中的桂枝甘草具有对麻黄发汗动悸作用的预防作用。所以说，麻黄汤是安全的发汗药。小青龙汤气管与支气管炎症的专方。是剧烈咳嗽和大量稀痰的镇咳剂与化痰剂，具有明显的近期疗效，多用于急性支气管炎和慢支急性期。对于以“咳”“喘”“痰稀”为主诉的呼吸系统疾病，确是一张王牌药。咳嗽是本方主治目标。至于咳嗽的程度，《金匮要略》痰饮咳嗽病篇“咳逆倚息不得卧”是直点龙睛之语。事实上，病人咳嗽越重效果越好。张仲景虽没交代痰液形状，但从“妇人吐涎沫”来思考，便不难触类旁通了。临床所见，病人咳嗽多伴随大量的痰液，尤其是夜间更多。如果细心观察该类病人，不难发现一大早病人床前的痰盂或纸篓里总是装得满满的。这种痰如果吐在地上，则呈鸡蛋清状或带有泡沫，很快就渗入土中而不见。病人自己也会说痰凉滑好吐。过敏性鼻炎也流大量清稀的分泌物，伴有频繁的喷嚏。从症状比类来看，其鼻涕类似于痰，喷嚏类似于咳，故也同样适合运用本方。“水样的鼻涕水样的痰，治水的青龙把水蠲”。从临床来看，这种病理基础很可能是长期咳喘造成的肺原性心脏病，在继发感染时出现的心衰。此时，体内水分过多停留在组织中而不能被人体有效地利用，所以出现“或渴”；同时可以并见消化道的水肿，胃及食管的水肿可以出现“或噎”；肠道的水肿加上受到寒冷的刺激可以出现“或利”；经过肾脏排出的水分减少，因此“或小便不利”；病情进一步加重出现腹水可见“少腹满”；心衰不能泵出足够的血到肺进行氧交换，血氧浓度下降因此“或喘”。从一元论（一种病）的角度来看，惟有这个病理基础能将所有的或然证全部解答。从用药来看，加附子以强心，加茯苓以利尿，去麻黄是因为此时麻黄会无效地增加心跳次数，使病人感到心慌。提示我们在心衰时运用小青龙汤的注意事项。本方用了大队的温热药物，也符合“病痰饮者，当以温药和之”的精神。方虽八味，但核心药物仅为“姜、辛、味”，此仲景治咳之利剑。应当指出的是，本方不能作为老慢支的根治药而久服，一旦病情缓解，即当改为苓甘类方继后，否则温热药会很容易引起诸多变证，老慢支很难根治，“温药和之”的内涵就是见好就收。青龙既能治水，青龙也可伤人！只有正确地把握用方的度，才能驾驽这条青龙。4小柴胡汤小柴胡汤和解少阳病。少阳病的特点就是缠绵不愈，多见于疾病的迁延阶段。这种状况很大程度上是由于免疫系统的功能失调所致。事实上，小柴胡汤治疗的很多疾病都与免疫失调有关。比如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、肿瘤、过敏性疾病以及病毒感染等等。这类疾病都可以表现为发热或“寒热往来”的特点。对于“寒热往来”这一表现临床应当活看。所谓“寒热”，它可以是体温表所测得的发热，更多的却表现为病人的一种主观的自我感觉，属于感觉过敏状态。所谓“往来”也有特殊意义。一指有节律性，或日节律，或周节律、或月节律，这就是所谓的“休作有时”。二指没有明显的节律，但表现为时发时止，不可捉摸，比如癫痫、过敏性疾病等。小柴胡汤主治的这种“寒热往来”，既无可汗之表证，又无可下之里证；既无附子干姜可温之寒，也无石膏知母可清之热。“寒热往来”常“如疟状”，但“如疟状”却并非都是本方所主治。如桂枝麻黄各半汤也主“如疟状”，但确是“发热恶寒，热多寒少，其人不呕”；柴胡桂枝干姜汤也治疟，但却为“寒多微有热、或但寒不热”。“胸胁苦满”是小柴胡汤证的另一表现。“胸胁”提示了小柴胡汤主治的病位。肝、胆、胰腺、肺、胸膜、乳房等疾病多表现为胸胁的不适。临床上将胸胁的概念拓宽，诸如甲状腺、胸锁乳突肌、耳颞部等头颈部的两侧，少腹部、腹股沟等都可以作为广义上的胸胁，可把它称为“柴胡带”。“苦满”是患者自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感。也有他觉指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感，患者也诉说有胀痛不适感。除了自觉的胀满外，他觉的柴胡带的触痛、肿块也可以作为“苦满”的特殊表现形式。“心烦喜呕，默默不欲饮食”是疾病累及胃肠，消化道功能受影响的结果，“烦”、“喜”、“默默”这些词带有很大的感情色彩，反映了患者主观感觉的过于敏感和情绪的相当低落。此证当与百合病鉴别。百合病“意欲食复不能食，常默默”，“如寒无寒，如热无热”。但不同的是“欲饮食或有美时，或有不用闻食臭时”“如有神灵者”“身形如和”。可见，百合病精神症状更为突出，而躯体症状则很少。从症状的不定性来看，很类似于今天的神经官能症，而小柴胡汤证却是躯体有实在病变的。小柴胡汤有合理科学的配伍结构。方中柴胡甘草主治寒热往来与胸胁苦满，黄芩主治心烦，半夏生姜主治喜呕，人参、甘草、大枣主治默默不欲饮食。其中柴胡和甘草是本方的核心成分。黄芩可去，半夏可去，参姜枣可去，柴胡与甘草却不去。柴胡甘草配黄芩以清热，黄芩所主为“烦热”，如三物黄芩汤主“四肢苦烦热……头不痛但烦者”，又如《伤寒论》333条“而反与黄芩彻其热”；配半夏生姜以止呕。配人参以助正驱邪；配姜枣以调理消化功能，即“和胃”。临床上使用小柴胡汤频率非常高，其运用范围极其广泛。《伤寒论》《金匮要略》中就有20条记载。现代医家用小柴胡汤治疗的病种就有70余种，涉及内外妇儿五官各科。灵活运用小柴胡汤就必须对小柴胡汤进行相应的化裁。化裁方式有两种，一种是原方加减，另一种是合方使用。加减方面张仲景为我们作了很好的示范，但临证不能局限于此。加减经验：病毒性感冒高烧，面红，出汗而体温持续，微微恶风，或咳嗽或咽痛者，加连翘40克；类风湿性关节炎见关节肿痛，晨僵，加连翘20生地20、黄柏10、白芍12克且甘草的量应适当增加；过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎等，其发病具有休作有时的特点，此外，患者大多对风冷过敏，属往来寒热的范畴，可考虑加荆防10、石膏30克、连翘15；支气管炎、迁延性咳嗽加五味子干姜；甲亢或甲状腺瘤，出现有胸胁苦满者，可加牡蛎、知母等。曾治甲亢患者，因服用他巴唑等，导致药源性肝损害，并全身消瘦，两眼外突，手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍2月后，不仅自觉症状明显改善，而且突眼症也明显好转；突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等，加连翘、山栀等；甘草大剂量使用时，要加泽泻、茯苓以防出现水肿。小柴胡汤合方使用的经验是：精神症状明显见情绪低落或伴有梅核气时，合半夏厚朴汤，即柴朴汤；肿瘤手术或化疗后，病人体质虚弱见汗出恶风者，合桂枝汤，即柴胡桂枝汤；肺炎见咳嗽痰多而粘黄，心下有压痛者，合小陷胸汤，名柴陷汤；伴有水肿或腹泻水样便者，合五苓散，谓之柴苓汤；伴有舌苔白厚，不欲饮食者，合平胃散，称为柴平煎；泌尿系肿瘤如前列腺癌见小便不利及血尿者，合猪苓汤。小柴胡汤的剂量、剂型及用药品种也同样是值得重视的问题。常用的剂量是：柴胡10-30、黄芩10-20、党参5-10、半夏6-15、甘草6-10、生姜6-10克、大枣6-15枚。类风湿性关节炎、发热性疾病如病毒性感冒，则柴胡的用量一定要大，成人至少要20克以上。小柴胡汤有振汗作用，随着通身的汗出，病人发热也随之而退，身痛也随之减轻。对此，本方有类似于西药激素样作用，可以看作天然的激素。如果用于作为免疫调节剂而长期服用治疗慢性肝炎和肿瘤病时，则要小剂量使用，柴胡用6-10、黄芩６克。需要指出，小柴胡汤是不能作为散剂来使用的。“心烦喜呕，默默不欲饮食”即是属于消化道功能低下，因此用党参。临床发现用党参效果也同样满意。“寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕和默默不欲饮食”是小柴胡汤的四大主证，可把它叫做“小柴胡综合征”。这是由中国古代先贤发现的综合征。它的产生既有外因，更有内在体质特异性。可把这种“小柴胡综合征”的体质称为“柴胡体质”。其特点是：体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄，或青白，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌质不淡胖，舌苔正常或偏干。另外，临床发现较多患者眼裂小，多为细眯眼（柴胡眼）。患者主诉自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。小柴胡汤和小建中汤均可改善体质。小柴胡汤着眼于“证”，而非“病”；在“病”和“人”之间，更注重于特定体质的“人”。通过调节人体的免疫能力来抗病毒。日本发现艾滋病人服用小柴胡汤三个月以后，T细胞开始增加，说明小柴胡汤预防艾滋病有效。把小柴胡汤作为免疫调节剂来看待。药理试验也证明小柴胡有提高机体免疫作用。病毒侵犯人体大部分是通过破坏机体免疫系统起作用的。对于病毒性肝炎来说，小柴胡汤就是天然的干扰素，加猪苓茯苓就是中药的“猪苓多糖”；而对于象胃癌、淋巴瘤等肿瘤来说，小柴胡汤就是中药的胸腺肽和白细胞介素Ⅱ。5大柴胡汤：其实就是少阳腑症，使用前必须腹诊确诊大柴胡汤芩大黄，枳芍半夏枣生姜；少阳阳明合为病，和解功里效无双。大柴胡汤是天然的胃肠动力药。西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉，