常用降压药物的主要作用、副作用及禁忌症

常用降压药物的主要作用、副作用及禁忌症郧阳医学院太和医院心内科杨桂元教授高血压的流行病学高血压的三高与三低“三高”、“三低”特征患病率高、死亡率高、残疾率高知晓率低、治疗率低、控制率低我国高血压的发病率变迁百分比*(%)0481216201959181410621979199120022002年，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%,全国患病人数已超过1.6亿中国居民营养与健康现状.卫生部、科技部、统计局,2004年10月12日。11.88%7.73%18.8%5.11%中国高血压人群的控制率仅6%6%25%0%10%20%30%40%50%知晓率治疗率控制率30.2%中国居民营养与健康现状.卫生部、科技部、统计局,2004年10月12日。高血压的主要危害高血压患者处于心血管事件发生的高度危险之中FraminghamHeartStudy-RiskofCardiovascularEventsbyHypertensiveStatusinPatientsAged35-64Years;36-YearFollow-Up9.53.32.4523.52.145.421.312.46.29.97.313.96.322.701020304050男性女性男性女性男性女性男性女性正常血压高血压RiskRatio2.02.23.82.62.03.74.03.0ExcessRisk22.711.89.13.84.95.310.44.2冠心病卒中外周动脉疾病心衰BiennialAge-AdjustedRateper1000KannelWBJAMA1996;275(24):1571-1576.高血压治疗的目的–降低血压抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压降低本身–纠正所有可逆的危险因素戒烟调脂治疗糖尿病治疗–高血压关联临床状况的处理(靶器官）最大程度地降低长期总的心血管致死和致残的危险高血压治疗的主要原则早期用药：高血压1期；高血压前期？平稳强效：T/PSI强效联合用药达标治疗长期控制个体有别平稳降压的指标T/P比值：谷峰比值是目前降压药疗效评价的一个重要指标,它的定义为服用降压药物后最小和最大降压效应的比值,反映药物作用维持时间和平稳程度。T/P比值应在50%以上，比值高表明降压平稳，使靶器官损害少长效－理想谷峰比值（T/P）平稳－高平滑指数（SI）强效－控制24小时、白天和夜间血压水平长效平稳强效1.ParatiG.JHypertension1998;16(11):1685-91.2.NeutelJM.BloodPressureMonitoring2001;6:9-16.T/Pratio=谷效应值/峰效应值＝0.68降压长效性指标－谷峰比值（T/Pratio）平滑指数(smoothnessindex,SI),它的定义为应用降压药物后每小时的降压幅度的平均值(△H)与每小时降压幅度的标准差(SD△H)的比值,即SI=△H/SD△H平滑指数能反映用药后血压变化的平滑程度,并与用药后的血压变异性呈明显负相关平滑指数越高,血压变异程度越小,远期可能的损害就越小ParatiG.JHypertension1998;16(11):1685-91.降压平稳性指标－平滑指数(SI)SI=H/SD=3.7H=8.6SD=2.3（24h血压变化均值）（24h血压变化的离散程度）给药后时间-15-10-5004812162024BP(mmHg)药物血浆浓度－降压疗效关系:荟萃分析Blychert*etal,1992“Inpatientswithhypertension,theplasmadrugconcentrationandbloodpressureversustimecurvesmirroredeachother,indicatingacloserelationshipbetweenconcentrationandeffect.”“在高血压患者中，药物血浆浓度与血压－时间曲线相互对应，这表明药物浓度与降压疗效之间密切相关。”*ClinicalResearch,AstraHässleAB,Mölndal例如：高药物浓度=最大的降压幅度低药物浓度=最小的降压幅度因此，在12-24小时（即服药末期）还能保持较高血药浓度的药物才能持久有效地控制血压！“RuleofTENS”——10毫米汞柱原则每多降10mmHg通常需要再加一种药物A20B20A20-10-20A20C20B20mmHg单药治疗基线降压药的联合应用现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:·利尿剂和β受体阻滞剂·利尿剂和ACEI或ARB·钙拮抗剂(二氢吡啶)和β受体阻滞剂·钙拮抗剂和ACEI或ARB·钙拮抗剂和利尿剂·α受体阻滞剂和β受体阻滞剂必要时也可用其他组合(即与包括中枢作用药,如α2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合,以及将ACEI与ARB联合应用),在许多病例中常需联用3至4种药降压达标的要求高血压患者140/90mmHg糖尿病患者130/80mmHg肾脏病变患者125/75mmHg老年收缩期高血压150/90mmHg血压每升高20/10mmHg,心血管死亡风险加倍**个体年龄40-69岁,最低血压BP115/75mmHg.LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.CV死亡风险收缩压/舒张压(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/105大量临床研究表明，降压治疗的益处主要来自血压降低本身临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50%心脑血管病发生率益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响用药个体有别高血压的机制：钠敏、肾素敏感、交感活性、混合性心脑肾并发症：脑卒中、心衰、心肌梗死、肾功能损害伴发病：COPD、T2DM、外周血管病特异质：过敏、副作用突出年龄：如老年选利尿剂＋CCB肝肾功能：蒙诺普利、厄贝沙坦等顺应性：影响降压药物选择的主要因素具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度降压药物供应情况和价格及患者支付能力六类主要降压药OralantihypertensivedrugsOralantihypertensivedrugs(continued)imidaprilOralantihypertensivedrugs(continued)CombinationdrugsforhypertensionARBsanddiuretics:Irbesartan-hydrochlorothiazideLosartan-hydrochlorothiazide主要降压药物的强适应症JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂b受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●心肌梗死后●●冠心病高危因素●●●糖尿病●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●●●●●六类降压药的主要作用机制及不良反应一、血管紧张素II转化酶抑制剂（ACEI）外周血管收缩外周血管收缩外周血管扩张外周血管扩张激肽原激肽原舒血管素舒血管素无活性片段无活性片段血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素I肾素肾素激肽酶II激肽酶IIACEIACEI促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经促进血管加压素促进血管加压素促进前列腺素释放促进前列腺素释放tPAtPA血管紧张素II血管紧张素II缓激肽缓激肽ACEI的作用机制ACEI的作用机制A.C.E.A.C.E.舒血管素舒血管素不良反应1咳嗽：刺激性干咳2高血钾：3影响胎儿：妊娠早期使用ACEI，发生胎儿异常者占7%；在妊娠16周后用ACEI发生肾功能衰竭占15%，羊水过少者占14%。胎儿异常（包括肾脏、肺发育不全）、抑制胎儿生长、肾小管功能不全、死胎4其他：味觉异常，血管神经性水肿，蛋白尿，皮疹血管紧张素Ⅱ受体拮抗药机制AT1亚型主要位于血管平滑肌、心脏、肝、肾、肺、脑、肾上腺皮质，介导的所有病理生理功能AT2亚型见于肾上腺髓质，介导的生理功能尚不清，与血管扩张和抗细胞增生有关对AT1受体的选择性大于AT2受体的药物，不影响缓激肽体内代谢，避免了ACEI的某些不良反应咳嗽，血管神经性水肿等。此外对组织中AT1经胃促胰酶途径转变为AT2无影响不良反应轻且短暂。干咳和血管神经性水肿极少，禁用于妊娠患者b受体阻滞剂降压机制1阻断心脏B1-R，CO↓2阻断近球小体B1-R，肾素分泌↓3↓交感神经末梢突触前膜B-R，抑制正反馈4阻断中枢B-R，↓外周交感N敏感性不良反应治疗初期有眩晕、乏力、失眠、恶心、肌肉痛和诱发支气管哮喘等，长期应用可导致严重的心动过缓，抑制心肌收缩力致急性心衰，久用突停引起“反跳现象”，可引起严重的心律失常、心绞痛、心肌梗死、甚至猝死对血脂血糖的影响适合应用b阻滞剂的高血压患者高血压合并心肌梗死减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌氧耗，缩小梗死面积，保护缺血心肌，升高室颤阈降低急性期心脏性猝死抑制梗死后左心室重构，改善心功能，降低死亡率，提高生活质量适合应用b阻滞剂的高血压患者高血压合并心力衰竭与其它抗心力衰竭药物（ACE抑制剂、利尿剂、洋地黄及醛固酮受体拮抗剂等）同时且长期应用，能显著延长患者的寿命，改善心力衰竭患者的生活质量三种b阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛高血压合并冠心病心绞痛减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌氧耗，保护缺血心肌，升高室颤阈改善运动耐量，提高生活质量预防心肌梗死适合应用b阻滞剂的高血压患者高血压合并心动过速：房性心动过速/心房颤动；高血压合并偏头痛；甲状腺毒症（短期）；高血压合并原发性震颤；围手术期高血压适合应用b阻滞剂的高血压患者钙通道阻断药机制阻断钙通道，抑制钙内流，血管平滑肌松弛，TPVR↓，Bp↓不良反应头痛，颜面潮红，HR↑，踝部水肿性功能障碍治疗高血压：钙通道阻滞剂的优势降压作用强、临床效果好，可能特别适用于中国人群治疗老年收缩期高血压、降低脑卒中危险疗效特别显著有抗冠心病抗心绞痛作用对血脂血糖代谢及水电解质无不良影响疗效不受非甾体类抗炎药物的影响治疗禁忌证很少（没有绝对禁忌证）患者顺从性好，长期使用仍然有效短效和长效CCB抗高血压药物对血压的影响最佳治疗范围04812162024481216200mmHg-30-20-100第27天第28天短效药物长效药物吸收快、达峰快、峰值浓度高–血压快速下降、激活交感神经和肾素-血管紧张素系统–导致反射性心动过速、诱发心肌缺血–急性血管扩张导致头痛、面红排泄快、作用时间短–需要一天多次服药–不能抑制清晨的心血管病事件发病高峰短效钙拮抗剂：为什么效果不佳？药物血浆浓度时间有效治疗浓度24h短效CCB利尿药机制体内钠离子↓是降压的主要原因①血容量↓②血管壁细胞内钠离子↓，故钠-钙交换机制↓，细胞内钙↓，平滑肌松弛③细胞内钙↓，血管壁平滑肌对收缩血管物质：去甲肾等反应性↓④诱导动脉壁产生扩血管物质：激肽、PG(PGI2)等不良反应电解质紊乱：低血钾、血钠、血镁血脂紊乱：增加胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白对糖耐量的影响：降低糖耐量α1受体阻断药作用机制◆选择性阻断血管平滑肌突触后膜α1受体，◆阻断突触前膜α2受体的作用弱，故降压时心率加快不明显◆不增高血浆肾素活性，不影响肾血流量、肾小球滤过率◆长期应用能改善脂质代谢；◆松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增生患者排尿困难的症状不良反应◆常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等◆部分患者出现“首剂效应”总结对糖代谢的影响ARBACEICCBPlaceboBBD降压药物常见不良反应•ACEI:干咳(10%女性,5%男性)，高钾血症（肾功能障碍患者或服用含钾物质）•ARB:与ACEI相似，但是与没有与缓激肽相关的干咳，副反应与安慰剂相似•CCB:潮红，踝部水肿，心动过速•β受体阻滞剂：影响糖/脂代谢，疲劳/无力•利尿剂：低钾，代谢紊乱•α1受体阻断药：