武定县慢性病及老年人健康管理1

武定县慢性病及老年人健康管理公共卫生服务项目实施方案多年来，国内外大量的流行病学调查的结果已经证实，高血压、糖尿病作为一种独立的疾病，不仅给居民的身心健康带来危害，而且是心脑血管疾病发病的主要危险因素；重性精神病即狭义的精神病，此三类疾病均是严重危害居民健康，以及较大加重居民经济负担的慢性非传染性疾病。因此，控制高血压和糖尿病，减少并发症，降低人群的发病或死亡率是防治心脑血管疾病的首要措施和关键。普及精神疾病防治知识，提高对重性精神疾病系统的治疗及规范的管理是降低其危险行为发生率的主要措施。老年人健康管理服务目的在于对65岁以上老年人进行一年一次的健康体检给老年人健康状况做出一个评价，并对其给予健康指导及健康干预。为在我县深入开展以控制高血压和糖尿病为主的心脑血管疾病防治工作以及重性精神疾病和老年人健康管理服务的慢性病规范管理工作，探索城市以社区卫生服务、农村以新型合作医疗为基础的防治模式。依照《国家公共卫生服务规范（2011版）》的内容和要求，制定本方案。一、目的与目标（一）目的1．加强社区高血压、糖尿病、重性精神病的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，开展患者的治疗管理，稳定控制血压及血糖水平，减少并发症的发生。2．通过明确高血压、糖尿病、重性精神病社区防治的具体措施，规范社区高血压、糖尿病、重性精神病防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压、糖尿病、重性精神病防治服务。3．探索城市以社区卫生服务、农村以新型合作医疗为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采用社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的高血压、糖尿病、重性精神病防治模式，建立科学、规范、系统的高血压、糖尿病、重性精神病防治体系。4．健全高血压、糖尿病、重性精神病防治队伍，规范疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构高血压、糖尿病、重性精神病预防、诊疗等防治工作，加强能力建设，提高全县高血压、糖尿病、重性精神病防治水平。5.规范管理老年人，开展老年人健康管理服务。（二）目标1．加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压、糖尿病、重性精神病的防治知识，提高人群的健康意识，控制相关的行为危险因素。2．利用各种方式，早期发现高血压、糖尿病、重性精神病患者，提高其早诊早治率。3．加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病、重性精神病患者的规范管理率和控制率，提高高血压、糖尿病、重性精神病患者自我管理的知识和技能，减少或延缓并发症的发生，降低人群心脑血管疾病的发病或死亡率和肇事肇祸率。4．识别高血压、糖尿病、重性精神病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，控制减少或延缓高血压、糖尿病、重性精神病的发生。5.辖区内65岁以上老年人开展健康管理服务。6．建立（县、乡）政府和卫生行政部门组织领导，疾病预防控制机构管理与评价，县级医院或乡镇中心卫生院协助确诊、制定个体化治疗方案、提供技术支持，社区卫生服务机构或村卫生所随访管理的一体化防治机制。二、组织机构及职责（一）县卫生局组织、领导和协调本（县、乡）的高血压、糖尿病、重性精神病防治，老年人健康管理工作，落实相关的资源保障措施。将高血压、糖尿病、重性精神病的防治，老年人健康管理纳入年度工作计划，组织对社区卫生服务站或乡镇卫生院的年度培训。检查各有关医疗卫生单位职责和相应制度的落实情况，按各部门的职责，对县疾病预防控制中心、（县、乡级）医院、社区卫生服务机构或乡镇卫生院进行考核。（二）县疾病预防控制中心1．负责本县的高血压、糖尿病、重性精神病社区综合防治，老年人健康管理工作，根据全县的计划安排，制定年度工作计划并组织实施。收集整理报表做好管理及上报工作。2．对社区卫生服务机构或乡镇卫生院进行业务指导和培训，为社区提供防治方法和技术。3．掌握辖区内高血压、糖尿病、重性精神病及其危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息沟通，制定或调整高血压、糖尿病、重性精神病防治的策略。4．对辖区内高血压、糖尿病、重性精神病防治，老年人健康管理工作进行质量控制、督导、考核和评估。5．收集、整理和分析本县高血压、糖尿病、重性精神病防治，老年人健康管理工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整方案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。（三）社区卫生服务机构（乡镇卫生院）负责组织实施高血压、糖尿病、重性精神病患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊。实施“一筛、二定、三建、四访、五评”的管理模式，一是摸清基本低数，利用为居民建立健康档案等进行筛查；二是对初筛患者进行确诊、定治疗方案、定干预措施；三是建立健康档案、管理手册、管理台账；四是建立随访和健康干预制度；五是进行干预后评估，评价干预效果，调整治疗及干预措施。1．掌握辖区内高血压、糖尿病、重性精神病及其危险因素分布的基本情况，根据全县的计划安排，制订和落实本辖区高血压、糖尿病、重性精神病防治的实施计划。2．开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压、糖尿病、重性精神病危险因素的知识技能，促进社区人群普遍掌握高血压、糖尿病、重性精神病防治知识，形成良好的行为习惯。3．通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出高血压、糖尿病患者。4．建立高血压、糖尿病、重性精神病管理信息库，对高血压、糖尿病、重性精神病患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估。5．对高血压、糖尿病、重性精神病患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方。6．建立规范化高血压、糖尿病门诊，指导高血压、糖尿病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗。7．早期发现高血压、糖尿病、重性精神病患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院。8.慢性病及老年人的基本信息共用居民健康档案，各乡镇卫生院要求将居民健康档案及慢性病和老年人资料以村委会为单位建立档案，高血压、糖尿病、重性精神病及65岁以上老年人资料分类管理（包括随访资料每年4次、健康体检每年1次、其他医疗卫生服务记录、老年人生活自理能力评估表、重性精神疾病患者个人信息补充表）。9．对社区高血压、糖尿病、重性精神病防治工作进行质量控制和效果评价。10.充分利用《武定县基本公共卫生管理系统》及《国家重性精神疾病基本信息收集分析系统》网络平台，对新管理病人及随访管理的信息要求按时录入信息系统。11.每月8日前做好月报表的上报工作。（四）村卫生所1.积极配合参与乡镇卫生院开展居民健康体检建立居民健康档案，筛查重点人群（高血压、糖尿病、重性精神病及65岁以上老年人），协助建立档案。2.建立辖区内慢性病（高血压、糖尿病、重性精神病）及65岁以上老年人的台账，台账联合慢性病管理手册进行管理，做到台账与手册管理的统一，清楚掌握辖区内的信息。做好随访及登记台账的同时开展健康教育。（五）县级医院1．实行35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机构机会性筛查的管理，为检出的高血压、糖尿病、重性精神病患者制定个体化治疗方案。2．接受社区卫生服务机构或乡镇卫生院转来的急症或疑难重症的高血压、糖尿病、重性精神病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理。3．为社区卫生服务机构或乡镇卫生院的医务人员提供技术指导与培训。4．与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构或乡镇卫生院协调开展工作。5.每月5日前上报慢性病转介信息表到疾控中心慢性病管理科。（六）健康教育部门（县疾控中心）1．为开展社区高血压、糖尿病、重性精神病防治的组织机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能的培训和技术指导。2．探索社区高血压、糖尿病、重性精神病防治健康教育的方法，并研究、开发和制作健康教育的材料。3．组织开展高血压、糖尿病、重性精神病的健康教育、健康促进活动。4．为社区人群提供高血压、糖尿病、重性精神病防治知识和技能的指导。三、患者的发现与登记（一）目的早诊断、早治疗和早管理高血压、糖尿病、重性精神病患者，通过行为干预和药物治疗预防控制高血压、糖尿病、重性精神病。（二）患者发现的途径1．机会性筛查社区医生在各种临床诊疗过程中，通过血压测量和血糖检测发现或确诊高血压、糖尿病患者，如果发现空腹血糖≥5.6mmol/L(100mg/dl),应建议其进行OGTT检测。2．重点人群筛查35岁以上患者首诊测血压，各级医疗机构（包括社区）门诊对首次就诊的35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压患者。3．高危人群筛查除非有条件开展进一步的患者干预和管理，否则，不得随意进行高危人群筛查。有条件的社区根据高危人群界定的条件和特点，可选择35岁以上成人中开展血压、血糖筛查，对检出的患者进行登记管理。4．健康档案通过建立人群健康档案过程中进行的血压、血糖检测，发现患者。5．健康体检定期或不定期的从业人员体检，单位组织的职工健康检查检出患者。6．收集社区内已确诊患者的信息利用家庭访视等机会，收集社区卫生服务机构以外医疗单位确诊的患者。（三）登记1．对象对利用各种方式发现并确诊的高血压、糖尿病、重性精神病患者及糖调节受损者，要进行登记。2．登记的内容对首次确诊或首次进入社区卫生服务站（乡镇卫生院）管理的高血压、糖尿病、重性精神病患者，首先要建立居民健康档案、健康体检、随访登记表、重性精神疾病患者个人信息补充表等。四、病例的诊断标准（一）高血压：《WHO/ISH高血压治疗指南》将高血压定义为：在未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级。收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药物，血压虽然低于140／90mmHg，亦应诊断为高血压。血压水平的定义和分类见下表：---------------------------------------------------------类别收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)---------------------------------------------------------正常高值120～13980～89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90---------------------------------------------------------（二）糖尿病：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖(FPG)水平或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)的空腹和2小时血糖值来进行判定。糖尿病诊断标准:1.糖尿病症状(多饮、多食、多尿，体重下降)+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或3.OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。糖调节受损诊断标准：4．以空腹血糖为标准时，空腹静脉血浆糖≥5.6mmol/L(≥100mg/dl)～＜7.0mmol/L(＜126mg/dl)时称为空腹血糖受损(ImpairedFastingGlucose，IFG)。5．以口服葡萄糖耐量试验（OGTT），负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L(≥140mg/dl)～＜11.1mmol/L(＜200mg/dl)时称糖耐量受损(ImpairedGlucoseTolerance，IGT）。（三）重性精神病：依照精神病专科医院提供的诊断信息（门诊、住院）将属于重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞精神障碍）进行建档管理。五、患者的随访管理（一）原则对确诊的高血压、糖尿病、重性精神病患者实施随访管理是开展社区综合防治的核心内容，对充分体现城市社区卫生服务、农村新型合作医疗价格低廉、方便