02.B春温11

2009.04.10.摄于温塘春温例三：患者，男，16岁，某年3月2日初诊。四天前因饱食赶路，当晚即起恶寒发热，头痛，脘胀，呕吐，寒热持续，汗出而热不退，继则又增咳嗽，胸痛。现症：恶寒发热，汗少，头胀痛，左胸痛，咳嗽，痰粘，时挟有少量铁锈色痰，脘部胀满，大便不行，口干喜冷饮，苔薄白微黄，舌边尖偏红，脉浮滑数。（要求同上）检查：体温38.4℃，脉搏115/分，白细胞计数：总数12300/立方毫米，中性90％，淋巴9％。痰培养：肺炎双球菌，胸透：左下肺可见炎性病灶，成片状阴影。病×，女性，16岁，于1997年２月１５日来诊。主诉：发热３天，伴头痛，呕吐，肌肤发斑１天。现病史：患者三天前开始出现发热，微恶寒，心烦，口渴等症，曾在某医院诊治，症状未好转，今天上午各症加甚，来诊时患者高热，烦躁不安，面赤气粗，头剧痛，颈强，多汗，肌肤发斑，渴欲饮水，呕吐时作，呈喷射状，大便稍干，小便如常。体格检查（摘要）：体温40℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压14.5/10KPa，舌红绛，苔黄，脉滑数。神志尚清，周身肌肤可见红色斑点，颈强，克氏（＋），布氏征（＋）。血分析：白细胞总数升高，中性粒细胞增多。春温河北医科大学中医学院靳红微加拿大布查特花园一概述：发生于春季，由“温热病邪”内伏外发，临床上以发病急、病情重、变化多，初期即见高热、烦渴、甚则神昏痉厥、斑疹、吐衄等里热阴伤为特征的急性热病。（一）何谓春温？解释：1发生于春季—指春温的发病季节。2“温热病邪”而引起的—为春温的病因。1）伏寒化温说—《内经》：“冬伤于寒，春必病温”。2）伏火说—何廉臣：伏气温病皆是伏火。3）异气说－吴又可为主。杨栗山崇之。吴又可云：“春有非节之气中人为疫者”。4）“温热病邪”引起—是现行教材的观点。3、发病急、病情重、变化多—为春温的发病和病势特点。发病急——病情重——是与风温相对而言，春温的病情较重。变化多——说明其起病突然，为骤然发病。指其传遍迅速，变化多端。初期即见高热、烦渴、甚则神昏痉厥、斑疹、吐衄高热、烦渴—说明病发于气分。神昏、痉厥—说明病发于营分。斑疹、吐衄—说明病发于血分。4起病即见高热、烦渴、甚则神昏痉厥，斑疹吐衄等—是春温初期的临床表现特点。5里热阴伤——为春温的病理特征。1）病变位置:病发于里。2）传变趋向:为双向传变。3）疾病的性质为:6急性热病——说明本病的性质属于急性热病的范畴。虚实夹杂，且以虚为主。a.里证为本病的中心；b.里证构成与风温的区别；c.取决于对里证的治疗；发生于春季，由“温热病邪”内伏外发，临床上以发病急、病情重、变化多，初期即见高热、烦渴、甚则神昏痉厥、斑疹、吐衄等里热阴伤为特征的急性热病。何谓春温？二特点：1季节特点—发生于春季。2病因特点—温热病邪。4初期临床表现特点—高热烦渴、甚则神昏痉厥、斑疹吐衄。5病理特点—里热阴伤。6疾病性质—为急性热病。7疾病类型—伏气温病。3发病病势特点—发病急、病情重、变化多。（三）分类：1、伏邪自发：如肢倦、夜昧不安，口干咽燥，小便短赤而热，腰背酸痛。发病后—即见高热烦渴、头痛、昏谵、舌红苔黄、或少苔脉数等里热阴伤的表现。2、新感引发：在里热阴伤的同时，可伴有恶寒无汗或少汗等表证，但表证为时极短。发病前—多有先驱症候：刘仕昌医案王某某，男，53岁，农民。2005年2月7日首诊。主诉：发热、头痛、呕吐1天，昏迷1小时。病史：据患者家属介绍，患者2月7日上午自诉身体不适，恶寒发热、头痛、心烦、口苦、干呕，饮食减少，尿赤，但仍能坚持做家务，未能就医，到晚上9时，出现高热，面色发红，心烦口干不甚渴饮，突然出现昏睡，下肢皮肤斑疹隐隐，急送医院。症状：患者高热神志不清，呼之不应，面色发红，呼吸粗大急促，苔薄黄，舌质红绛。对本病的认识主要导源于《内经》的“冬不藏精，春必病温”和“冬伤于寒，春必病温”的论述。1、王书和《伤寒例》中云：“冬时严寒不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病”。（四）有关记载：宋人郭雍在《伤寒补亡论》中首先提出春温病名。但郭氏所论春温是指春季发生的一切外感热病。其包括“冬时严寒至春而发者”，“春有非节之气中认为疫者”，或“冬不伤寒而春自感风寒温气而病者”。2、元末明初王安道《医经溯回集》中明确指出了本病的病机是：邪热自内达外。治疗上应清里热为主，提出了本病的病理关键和治疗原则。3、叶天士《三时伏气外感篇》中提出的春温是冬寒内伏化热，至春外发，并强调此中有新感引动伏邪外发的形式。（五）所属疾病：包括了现代医学中的流行性脑脊髓膜炎的爆发型或毒血型；病毒性脑炎；重度流感。脑膜炎双球菌鼻咽部菌血证入脑引起脑实质的损害。上感期。菌血证期。脑膜脑炎期。入血临床分为三期：轻型—上感期明显，有头痛、发冷发烧、咽喉疼痛、皮肤散在斑疹。属于温病的卫营合邪或肺热发疹。普通型—相对轻型上感期短，随之即见气血两燔。爆发型—时间极短，以至不被人们发现即见神昏为主及大量斑疹。临床又分为：脑膜脑炎型（闭证，热陷心包、肝风内动）败血症休克型（脱证，血热发斑、阳虚欲脱）二病因病理及病变经过：外因——温热病邪（传统认为：伏寒化温的温热病邪）内因——里虚：阴精素亏，正气不足。《内经》云：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温”。邵仙根云：“冬不藏精，春必病温，阴亏是温病之源”。春季温热病邪里虚郁伏于里里热外发自发--春阳上升，引动伏邪引发--外感时令之邪引发（肾精先亏，正气不足）劳作过度、固摄失宜、正气受伤发于气分发于营分发于血分发于气分发于营分发于血分1热郁少阳—胁痛口苦脉弦1热灼营阴—舌绛心烦斑疹隐隐1热盛迫血—斑疹吐衄舌质深绛2热在胸膈—2内闭心包—2气血两燔—心烦不卧或胸膈灼热如焚神昏谵语舌绛四大证出血舌绛苔黄3阳明热盛—四大证3内闭外脱—3热与血结—昏谵亡阴亡阳少腹满痛大变色黑4阳明热结—腹满便秘4热盛动风—痉厥抽搐舌（红）绛苔黄兼阴夜亏损—口干唇裂兼气液两伤—口干咽燥倦怠少气兼小肠热盛—小便涓滴不畅气热伤阴营热伤阴血热伤阴后期——2真阴耗竭—3虚风内动—1阴虚火炽—恢复期——邪留阴分——夜热早凉热灼真阴舌绛干枯萎。手足蠕动或瘛疭。心烦不卧。1、初期以里热阴伤见证为特征。2、病情复杂，变化多端。发展过程多见厥闭发斑等险恶症候。3、整个发展过程贯穿了阴伤的特点，后期多损伤下焦真阴。病机特点：三诊断要点与鉴别诊断：（一）诊断要点：1、发病季节—2、临床特点—3、病理特点—发病急骤，热象偏盛，起病即见里热阴伤为主，有发于气分、发于营分、血分之别。若新感引发者，则见恶寒、无汗或少汗等，但为时极短。里热外发，阴伤突出，后期多伤肝肾之阴。春季或冬春之交、春夏之交。（二）鉴别诊断:主要于风温的鉴别。风温春温类型：新感温病伏气温病病变过程：症状：初期为邪袭肺卫，易逆传心包。初期为里热实证，易入营血引动肝风初期必见发热恶寒咳嗽等肺卫表证。舌边尖红赤，苔薄白，脉浮数。初期即见里热阴伤之证，若为新感引发者表证也为时极短。咳嗽少有或无，舌红无苔或苔黄，脉弦数或细数。四治疗原则：（一）治疗总则——1清热——柳宝怡云：“温邪标见于外，热于郁里，初期治法，即以清泄里热、透邪外出为主”清热兼以养阴透邪。清泄里热。（辛寒、苦寒、甘寒、咸寒）2养阴——即顾护阴液柳宝怡说：“邪势燎原，最易灼伤阴液，阴液一伤，变证蜂起，故治伏温病，当步步故护阴液”。（生津、滋阴）即阴虚未甚之时，立法消透，亦当予护阴津。养阴护津之品：柳氏认为除西洋参十分合用外，“余如生地滋肾阴，白芍滋肝阴，石斛养胃阴，沙参养肺阴，麦冬养心阴”之类，“无论发表攻里剂中，均可加入。”要之，因伏温必伤肾阴，正虚邪易内陷，故养阴补托，为柳氏治温第二个大法。3透邪——是针对春温为里热外发的病机特点而设的治法。宣郁透表；辛寒透泄；透热转气、芳香透络；凉血散血；养阴透热。清热兼以养阴透邪----春温的治疗总则。（二）治疗方法：1气分证治：兼新感引发者—清里热为主，兼以透邪。2营血证治：3后期：4恢复期：辛寒清气：苦寒清热：苦寒攻下：热在营血—清营凉血。热盛动风—凉肝息风。热灼真阴—滋补肝肾。邪留阴分—养阴透热。蒸热郁热滞热（配甘寒、咸寒）（三）用药禁忌：1、忌纯用苦寒：吴鞠通：“温病燥热，欲解其燥，先滋其干，不可纯用苦寒，服之反燥甚”。2、忌利尿：吴鞠通：“温病小便不利，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈”。配甘寒、咸寒－－麦冬、玄参。3、忌辛温发汗：4、忌早用滋补：忌用龟板、阿胶、山萸肉等（可用清补－生地、麦冬）。五辨证施治：（一）气分证治：1热郁少阳：（见81页）（热郁胆腑）临床表现——定阶段－气分定位－身热、口苦而渴、干呕心烦、小便短赤、胸胁不舒、舌红苔黄、脉弦数；－身热、苔黄胆腑－口苦、干呕、胁痛、脉弦身热舌红苔黄口苦干呕胸胁不舒脉弦数干呕病机——治则——为热郁气分胆腑，胆火内扰。清邪里热，宣郁透邪。方药——黄芩——白芍、甘草——大枣、玄参——豆豉——黄芩汤加豆豉、玄参方。苦寒，清热坚阴，以清胆热；甘酸化阴；透邪外达；滋阴清热；叶天士：“寒邪深伏，已经化热，昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴（少阴），苦味坚阴，乃正治也。”又云：“不与暴感门同法”。柳宝怡：“黄芩汤加豆豉、玄参方为至当不易治法”。《伤寒论》177条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。临床运用：1、兼风寒者：加葱豉汤。2、兼风热者：加银翘散。3、呕吐明显者：加竹茹。4、少阳证明显者：加柴胡5、胆经郁热较甚者：用吴鞠通黄连黄芩汤（黄连、黄芩、郁金、豆豉）应用要点：1、既要清胆热又要行气。2、要保津液。（醋柴胡）2热在胸膈：（见78页）表现－－身热不甚、心烦懊憹、坐卧不安；甚或身热不已、面红目赤、胸膈灼热如焚、烦躁不安、唇焦咽燥、口渴、口舌生疮、或大便秘结、舌红苔黄、脉滑数。定阶段－－定位－－气分：身热、苔黄。轻者－热郁胸膈—重者－热灼胸膈—心烦不卧。胸膈灼热如焚。胸膈身热不甚舌红苔黄心烦懊憹、坐卧不安胸膈灼热如焚病机：1）热郁胸膈—病机特点为：（1）气机壅郁（2）里热不甚邪热壅郁胸膈，里热不盛。2）热灼胸膈—热灼胸膈，里热亢盛。治法：热郁胸膈—热灼胸膈—方药--热郁胸膈——栀子——清热除烦；清宣膈热。清泄膈热栀子豉汤。豆豉——宣郁达表。2）热灼胸膈者——(1）轻清透泄--(2）引热下行—余师愚概括本方的特点为：“上升下行膈自清也”。凉膈散。栀子、黄芩、连翘—清热泄火解毒薄荷、竹叶——透泄邪热。大黄、芒硝、甘草、白蜜。3邪热犯胃：（阳明热盛）临床表现—辨证要点：四大证。壮热、面赤、汗多、渴喜凉饮、舌质红苔黄燥、脉洪大或滑数。治则——清热保津。方药——白虎汤。4热结肠腑（P80）1）阳明热结，阴液亏损：临床表现—身热、腹满、便秘、口干唇裂、舌苔焦黄、脉沉细。身热、舌苔焦黄口干唇裂、脉沉细。腹满、便秘兼证－辨证要点：定阶段－气分－－定位－大肠－－身热、苔黄腹满便秘口干唇裂、脉细阴亏－－表现——日晡潮热，大便秘结或纯利清水，腹胀满硬痛，时有神昏谵语，舌苔焦燥或起刺，脉沉实有力。病机——腑实阴亏。治法——滋阴攻下。吴鞠通：“温病之不大便，不出热结液干二者之外”。“热结液干之大实证，则用大承气汤；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气；偏于液干多而热结少者，则用增液”。方药——增液汤（生地、麦冬、玄参）——大黄、芒硝——增液承气汤。养阴生津润燥。泻热软坚、攻下腑实。吴鞠通：“此一腑中气血合治法也”。“若下后数日，大便已通，然热未退或退未尽，口干咽燥、舌苔干黄或金黄，脉沉实有力，此为热邪复聚，可与增液汤中加大黄、丹皮、知母、即护胃承气汤微和之。”－－吴鞠通福松：是目前治疗便秘的有效药物，是兼有渗透性与容积性的特点的缓泻剂，且不影响血电解质水平。附：增液承气汤对家兔排便作用的实验研究目的：探讨增液承气汤排便作用机理，对电解质、血流变学的影响初步研究，为临床用药提供实验依据。方法：将健康家兔16只随机分为增液承气汤组和福松组，记录家兔首次条状大便排出时间、10小时总粒数及重量，计算大便含水量。每组家兔灌胃前后抽血，测定血流变、血常规、电解质及胃动素进行比较。结果：增液承气汤