银川市第一人民医院临床合理用 药综合管理实施细则(修订稿)

关于印发“银川市第一人民医院临床合理用药管理办法（试行）”的通知各科室：现将“银川市第一人民医院临床合理用药管理办法（试行）”印发给你们，请严格遵照执行。附件：银川市第一人民医院临床合理用药管理办法（试行）二○一一年七月十八日主题词：医院合理用药管理办法通知银川市第一人民医院2011年4月18日印附件银川市第一人民医院临床合理用药管理办法（试行）为促进临床合理用药，保障临床用药安全、有效、经济，全面提高医疗质量，加强我院临床用药的管理，依据卫生部《医疗机构药事管理暂行条例》和《处方管理办法》等法规，结合我院实际，特制定本管理办法。1一、组织机构㈠医院成立“临床合理用药管理委员会（以下简称委员会）”，负责全院的合理用药监督管理工作，对临床药物的使用进行抽查、评价，对用药情况提出分析和改进意见。委员会由下列同志组成：主任：苏颖副主任：杜秦川张晨光薛朝阳委员：张光文王铁荣宋梅许旺谢晓敏夏苏蕾闫波闫生亮常杰马勤苏文治李书平沙玉霞贾孟辉张平吕益荣贺罡许大庆秘书：杨园园黄明霞委员会下设办公室，办公室设在医务科，负责日常工作的协调；成立合理用药专家检查小组，负责临床科室合理用药具体督导检查工作；药剂科、质控办配合工作。㈡工作职责制定医院合理用药的动态管理目标和监控重点要求；确定各临床科室药品占收入中的比例；组织医务人员进行合理用药继续教育；组织对全院临床药物使用情况进行检查、评价和反馈；对全院用药情况及其存在问题进行分析并提出持续改进意见；定期公布全院药品的使用情况并通报合理用药评价情况；根据检查评价结果提出对科室和个人的处罚决定；必要时向院长办公会提出建议。㈢各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，负责本2科室合理用药的管理工作，严格执行《银川市第一人民医院抗菌药物临床应用实施细则》和中药注射剂合理使用规范，规范临床用药行为，及时上报本科室用药情况和存在的问题，积极配合医院合理用药检查、评价和考核工作。二、临床合理用药检查、考核评价重点内容如下：㈠临床科室在药物治疗过程中对《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部有关合理用药管理的其他文件规定的执行情况。㈡临床药物治疗的原则是必须有实验室或影像学检查结果作为科学依据,准确掌握药品说明书规定的适应症，超适应症使用药品必须经科室论证经医院药事管理与药物治疗委员会，审核批准并备案后方可进行。用药过程中要积极监测患者的病原体、肝、肾、心脏功能和血液等指标,密切观察患者对药物治疗的反应。㈢非中医专业科室临床确需使用中药(包括中药注射液)辅助治疗者，必须依据中医理论辨证施治，住院期间中成药和中药注射液（包括多组分蛋白类制剂）等辅助治疗药物不得超过一种。中医科应用一线以上抗菌药物注射剂和其他高风险注射用药物，必须有相关科室会诊提出支持使用意见。㈣抗菌药物使用必须严格遵守卫生部抗菌药物临床应用指导原则，能用一种抗菌药物的不用两种，确需联合使用抗菌药物的要有明确依据，使用三种或三种以上抗菌药的必须经科主任组织讨论，讨论结果记录在病历中，由科主任签字方可执行。住院病人在开始抗菌治疗前，必须先留取相应病原体检查标本（血、3尿、便、痰或分泌物等）立即送检，必要时进行细菌培养药敏试验以尽早进行目标治疗。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可先给予抗菌药物经验治疗，并在病程中做相应记录，获知细菌培养及药敏结果后，结合临床疗效及时调整给药方案。㈤Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用的必须严格按照卫生部规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时。㈥加强基本药物合理使用力度，凡入选临床路径的单病种用药方案一律优先使用基本药物目录品种。保证我院基本药物使用金额比率大于15%。㈦临床各专业特殊用药管理措施及考核指标由临床科主任组织制定后交临床合理用药管理专家组审批备案，做为医院合理用药检查考核依据。三、以下情况被视为不合理用药：㈠超出药物使用说明书规定的适应症范围㈡用药缺乏临床实验室检验和/或影像学依据㈢用药过程缺乏疗效评价㈣药物用法用量不正确（特别是超剂量用药）㈤违反用药禁忌症㈥给药途径不正确㈦用药疗程不正确㈧不合理联合用药（重点是抗菌药物和活血化瘀类中药制剂）4㈨其他违反医院合理用药管理规定的情况四、检查与督导㈠医院每月公示各临床科室、医疗组药品收入占总收入比例及排名，并纳入综合目标月度百分、年度千分考核和科主任年终考核；㈡每月公示全院医师超比例用药排名前10名及不合理用药人员名单；㈢建立动态监控管理机制，定期组织专家对每个科室的运行或出院病历进行抽查，同时对所有发生投诉的病历、死亡病历和危重疑难病历等进行检查，重点对抗菌药物和中药注射剂、多组分蛋白类制剂等辅助治疗药物及临床路径单病种用药是否使用基本药物进行督察。㈣临床科室对于日常质量考核提出“不合理用药”判定结果和处理有异议者，可向医务科提出书面申诉，由医务科组织专家委员会对申诉内容进行讨论评价，结果作为临床合理用药的终审意见，同时提出处罚意见。㈤对存在问题较多、带有普遍性的问题，由委员会讨论后提出整改意见，该科室必须在指定时间内按要求提交书面整改报告。五、考核与处罚㈠考核时，造影剂不列入药占比统计范围；麻醉科的药占比按照临床科室进行排序独立考核。㈡将科室“药占比”纳入绩效考核中，年终与科主任绩效考核挂钩。㈢经委员会审议，对科室出现严重不合理用药、对入选临床路径单病种用药不使用基本药物、未合理检查或连续两个月药占5比超标前三名的科主任进行经济处罚，出现一次扣正、副科主任当月职务津贴，同一年度内出现三次药占比超标排名前三名的，从第三次开始，加倍处罚绩效工资。㈣对出现不合理用药、未合理检查情况及每月药占比超标排名前10名的医师，每次处罚当月30%的绩效并纳入年度个人医师医德考核结果，同时按医疗缺陷予以相应扣分和记载；对于超比例排在前三名及严重不合理用药的人员，当月停止处方权。考核年度内第三次被评判为不合理用药的医师，扣发当月50%的绩效工资；连续三次被评判为不合理用药的，或因不合理用药、未合理检查导致医疗纠纷者除以上处罚外停止医师处方权，并转岗学习半月，考核合格后再上岗。㈤科室在考核年度内被通报三次药占比超标排列在前三名的，取消科室年终综合目标管理奖励资格，同时取消该科室科主任及相关责任人年终评先资格。㈥因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院相关制度执行。六、本规定自下发之日起实施。解释权由医院临床合理用药管理监督委员会负责。