特殊类型哮喘

特殊类型哮喘-1-特殊类型哮喘特殊诱发因素：运动、药物、吸烟、职业等特殊发作形式：咳嗽性(CVA)等特殊治疗：难治性等特殊生理条件：妊娠、老年等特殊伴发病：鼻炎、胃食道返流、糖尿病、心脏疾病等-2-阿司匹林哮喘(AIA)咳嗽变异性哮喘(CVA)哮喘合并过敏性鼻炎运动性哮喘(EIA)-3-阿司匹林哮喘(AIA)咳嗽变异性哮喘(CVA)哮喘合并过敏性鼻炎运动性哮喘(EIA)-4-33%39%0%10%20%30%40%50%2005-2009北京2005-2007上海Slide5CVA在我国慢性咳嗽中约占1/31.练睿,等.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):218-20.2.WeiW,etal.Respiration.2009;77:259-64.3.刘国梁、林江涛等.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-5.•咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘1•CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我国慢性咳嗽患者中约占1/32,3*数据来源于一项上海同济医院呼吸科为期1.5年针对2989例患者的调查研究，其中287例患者存在慢性咳嗽持续8周并纳入分析。依据年龄将患者分为2组：年龄≥60岁为老年组(n=104)，其余为非老年组(n=183)。慢性咳嗽病因的诊断标准来自ACCP等指南，并根据诊断流程逐步评估。其目的是调查老年人慢性咳嗽的病因分布并与非老年人作比较。†数据来源于一项2005-2009年卫生部中日友好医院针对门诊或住院103例不明原因慢性咳嗽患者的调查研究，目的是进一步明确慢性咳嗽病因构成及临床特征，为经验性诊治慢性咳嗽提供依据。研究遵循我国的慢性咳嗽病因诊断流程，在询问病史和查体的基础上，进行常规肺通气功能测定和支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、X线或CT等检查，根据榆查结果和治疗后反应，最后确立病因诊断。慢性咳嗽患者中CVA比例2*3†60岁41.5%≥60岁34.6%(P=0.37)-5-CVA的定义及临床表现定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床表现：刺激性干咳，较剧烈夜间咳嗽为主感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重-6-CVA诊断标准国内外指南基本一致2009我国咳嗽的诊断与治疗指南，CVA诊断标准2：•慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；•支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张试验阳性；•支气管舒张剂治疗有效。2006美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南中指出1：•对怀疑CVA的患者，可应用乙酰甲胆碱吸入激发(MIC)试验；•只有经特异的抗哮喘治疗咳嗽缓解才可确诊；•激素治疗有效者不能排除变异性咳嗽或嗜酸性粒细胞性支气管炎；•若无法确诊可行经验性治疗。1.DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.2006;129:75S-9S.2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.我国指南4和ACCP指南5，均强调支气管激发试验是诊断CVA的关键指标2006美国2009中国-7-CVA的鉴别诊断UACS/PNDS（上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征）EB（嗜酸粒细胞性支气管炎）GERC（胃食管反流性咳嗽）AC（变应性咳嗽）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)-8-治疗原则：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2受体激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。部分病人需长期治疗。预后转归：CVA如不积极控制治疗，数月或数年后，可表现为典型的哮喘症状，慢性咳嗽症状随病情的迁延，也会出现典型的支气管哮喘症状与体征。CVA的治疗原则与预后转归-9-我国2008年支气管哮喘防治指南推荐的CVA常用控制药物吸入激素(ICS)−二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等β2受体激动剂：−常用的SABA药物：沙丁胺醇、特布他林−吸入型LABA：沙美特罗、福莫特罗白三烯受体拮抗剂(LTRA)：−孟鲁司特茶碱−氨茶碱、控(缓)释型茶碱CVA的治疗药物中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-85.-10-Slide11各国指南推荐：LTRA作为CVA单独或联合治疗之选我国咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)4：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同有报道LTRA治疗CVA有效，但观察例数较少2006美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南1：推荐初始治疗应该给予标准平喘方案；LTRA治疗CVA疗效明显，经LRTA治疗可更为有效地调节气道上皮咳嗽感受器的炎症环境；对于ICS与支气管舒张剂疗效不佳的难治性患者，排除患者依从性不佳或其它原因后，建议在使用全身激素前先考虑加用LTRA。2006美国2006英国2006英国咳嗽指南2：已有报道证实LTRA用于治疗CVA可缓解咳嗽推荐在第3阶段，证据支持应用LTRA的方案1.DicpinigaitisPV.Chest.2006;129:75S-79S.2.MoriceAH,etal.Thorax.2006;61(suppl1):i1-24.3.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-85.4.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.2008中国2009中国我国2008年支气管哮喘防治指南3：常用控制药物包括LTRA；除ICS外，LTRA是唯一可单独应用的哮喘长期控制药，可作为轻度的替代治疗和中重度哮喘的联合治疗用药-11-JungJ,etal.JAllergyClinImmunol.2006;117(2,Suppl.1):S93.韩国一项针对40例5岁以下CVA患者为期4周的疗效评估研究显示：孟鲁司特钠对年幼CVA患者的咳嗽症状有效短效β2受体激动剂间断吸入孟鲁司特钠4mg，治疗4周雾化吸入布地奈德500μgbid，治疗4周评估患者夜间咳嗽和睡眠障碍的改善情况①3组间年龄、性别、总IgE、总嗜酸粒细胞计数、咳嗽持续时间无显著差异N=15N=11GroupAcontrolN=1440例5岁以下CVA患者GroupB②治疗后，布地奈德组和孟鲁司特钠组的夜间咳嗽和睡眠情况有显著改善（P0.05）③与对照组比较，布地奈德组和孟鲁司特钠组的夜间咳嗽有显著改善（P0.05）-12-YamaguchiM,etal.AmJRespirCritCareMed.2009;179:A2314.日本一项针对65例新诊断、未经抗炎治疗的CVA患者为期12周的随机、开放标签研究显示：孟鲁司特钠治疗CVA短期疗效相当或优于不同剂量的ICS治疗12周高剂量布地奈德1200μg/d孟鲁司特钠10mg低剂量布地奈德400μg/dN=22N=21N=22随机分组开放标签使用①3组咳嗽VAS评分和残气量均有显著改善，但仅孟鲁司特钠组小气道功能有改善②仅孟鲁司特钠组咳嗽敏感性有显著降低，且优于低剂量布地奈德组③高剂量布地奈德组和孟鲁司特钠组呼吸末NO均显著降低新诊断、未经抗炎治疗的CVA患者（年龄50±18岁，N=65）-13-小结CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，约占我国慢性咳嗽患者的1/3。目前临床实际工作中，缺乏对CVA的充分认识。因此，正确诊断、鉴别CVA尤为重要。支气管激发试验是诊断CVA的关键指标。CVA的治疗基本遵从哮喘指南的治疗推荐，常用药物包括ICS、β2受体激动剂、LTRA等。各国指南推荐：LTRA作为CVA单独或联合治疗之选。-14-阿司匹林哮喘(AIA)哮喘合并过敏性鼻炎运动性哮喘(EIA)-15-咳嗽变异性哮喘(CVA)80%的哮喘患者伴有过敏性鼻炎单纯哮喘单纯过敏性鼻炎过敏性鼻炎+哮喘BousquetJetal.JAllergyClinImmunol2001;108(Suppl5):S147-S334...-16-过敏性鼻炎与哮喘具有相似的炎症过程嗜酸粒细胞浸润过敏性鼻炎哮喘鼻粘膜气道粘膜Eos=嗜酸粒细胞；neut=中性粒细胞；MC=肥大细胞；Ly=淋巴细胞；MP=巨噬细胞BousquetJetal.JAllergyClinImmunol2001;108(Suppl5):S147-S334.-17-哮喘与鼻炎是一个综合征在呼吸道2个部分的表现鼻炎和哮喘的严重度也同步增加上呼吸道疾病的严重度下呼吸道疾病的严重度鼻炎鼻窦炎哮喘总的综合征严重度AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)-18-过敏性鼻炎使哮喘发作风险增加25%2520151050哮喘发作患者,%21.3哮喘合并过敏性鼻炎患者(n=893)17.1哮喘患者(n=597)P=0.046BousquetJ,etal.ClinExpAllergy2005;35:723–7.-19-过敏性鼻炎使哮喘患者住院治疗风险增高50%0.80.70.60.50.40.30.20.10每年住院患者,%0.76哮喘合并过敏性鼻炎患者(n=4,611)0.45哮喘患者(n=22,692)P0.006PriceDetal.ClinExpAllergy2005;35:282–7.-20-患者不知道是否有哮喘患者被诊断为哮喘如果任何一个问题的回答是“是”，那么患者可能有哮喘如果任何一个问题的回答是“是”，那么患者的哮喘未控制建议患者去看医生过敏性鼻炎合并哮喘的诊断流程4个简单问题：•你有过喘息或反复发生喘息吗？•你有令人讨厌的咳嗽，特别是晚上吗？•你有运动后咳嗽或喘息吗？•你有胸部紧缩感吗？以下1项或多项：•你有因哮喘症状导致睡眠障碍吗？•白天你有哮喘症状吗？•哮喘影响你的日常活动（如做家务、工作或学习）吗？•你需要每天使用吸入性缓解药物超过1次吗？AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)-21-应同时治疗变应性鼻炎和哮喘口服H1抗组胺药不推荐单独使用鼻用糖皮质激素在减少哮喘急性发作和住院率方面可能有效孟鲁司特是治疗2岁以上变应性鼻炎合并哮喘有效的药物皮下免疫治疗用于成人哮喘合并变应性鼻炎，但存在副作用抗IgE单克隆抗体对变应性鼻炎和哮喘均有效哮喘合并变应性鼻炎的治疗-22-白三烯受体拮抗剂是哮喘伴过敏性鼻炎的初始联合治疗之选GINA2011•抗炎药物，包括糖皮质激素、cromones、白介素受体拮抗剂与抗胆碱能类药物等是治疗哮喘伴过敏性鼻炎的有效药物，然后，部分药物抗鼻炎治疗，部分药物抗哮喘治疗，……，白三烯受体拮抗剂对哮喘与过敏性鼻炎均有效。ARIA2008•6岁以上患者中，孟鲁司特钠可有效控制哮喘伴过敏性鼻炎患者•孟鲁司特钠可同时改善鼻炎和支气管的症状中国支气管哮喘防治指南（2008）•白三烯受体拮抗剂是除吸入激素外，是惟一可单独应用的长期控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用药，……，尤其适用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗GINA2011；ARIA2008中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-85.-23-Kraftetal.Chest2006;130;1726-32.FEV1自基线的改变（L）P=0.008孟鲁司特治疗组FEV1平均提高160ml-0.1-0.0500.050.10.150.2安慰剂孟鲁司特第2级白三烯调节剂单一治疗可使轻到中度哮喘患者达