呼吸机与转运呼吸机的使用

呼吸机及转运呼吸机机械通气（MechinicalVentilation）是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置。一.呼吸机的工作原理及分类（一）呼吸机的基本结构及其工作原理呼吸机必须具有下列基本结构：１．呼吸机的动力来源：压缩气体、电力或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱动呼吸机运转。２．具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。３．具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流速的装置。４．具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。二.机械通气对生理的影响及其使用的适应证、禁忌证（一）机械通气对生理的影响：机械通气为正压通气，吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于生理状态。由于上述原因机械通气对人体带来的影响有：1．气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺血量相对减少。这种影响在吸气时间延长，PEEP时更为明显，实验证明，当PEEP为0.45kPa(5cmH2O)时，肺残气量（FRC）可增加500-600ml。２．肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，心输出量下降。其影响随吸气压增高，吸气时间延长而明显，还与吸气未压时间的长短及呼气未压水平的高低有关，以上是机械通气对循环影响的主要因素。３．机械通气时吸入的氧浓度(FiO2)＞21%(0.21)时，可使机体的化学感受器对低O2刺激减少；因潮气量大于生理状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强，从而抑制自主呼吸。如调节不当即产生负面影响，发生呼吸抑制。４．机械通气时，因吸气为正压，吸气时间较生理状态长，肺泡内压增高，使肺泡毛细血管氧分压差[P（A-a）O2]增大，有助氧的弥散及气体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细血管内液体外渗，减少肺泡和间质肺水，有防治肺水肿作用。机械通气模式呼吸机Questions?病人自主呼吸情况，需要呼吸机完成哪些方面的不足？呼吸机本身是否满足病人需要？治疗目的：帮助病人完成有效肺部通气和交换首要目标：改变病人呼吸氧合状态决定因素:病人的病情通气模式常用模式间歇正压通气(IPPV)和SIPPV间歇指令通气(IMV)和SIMV压力支持通气（PSV）持续气道正压（CPAP）新通气模式成比例通气（PAV）气道压力释放通气（APRV）高频通气（HFV），低频通气(LFV)，反比通气（IRV）适宜性支持（ASV）双水平气道正压通气（BiPAP）间歇正压通气（IPPV）呼吸机最基本的通气模式之一不管病人有无自主呼吸，均按预设参数供给可分为定容IPPV和定压IPPV主要用于无自主呼吸的病人定容IPPV•吸入潮气量恒定•预调频率、吸气t、吸气平台t•呼气向吸气转换采用时间切换•气压伤风险•漏气时易引发通气不足定压IPPV•预调f、呼气向吸气转换多采用t切换•预调吸气峰压，到达峰压由吸转呼•无吸气平台•气道阻力、肺顺应性，可引发通气量不足对比IPPV的优缺点优点：呼吸机构造简单、容易操作、使用方便，主要适用于无自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人，以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者。缺点：若有自主呼吸，会出现人机对抗，如果调节不当会出现通气不足或者通气过度，尤其定压IPPV，不利于呼吸机的锻炼。间歇指令性通气（IMV）在病人的自主呼吸期间，间歇性的给予IPPV通气，即自主呼吸+IPPV，总分钟通气量=机械MV+自主呼吸MV，自主呼吸气流由呼吸机的持续大流量恒流供给，IPPV由呼吸机预调f、TV、吸气t。IMVf和TV由病人控制，间隔一段时间给予IPPVSIMVf和TV由病人控制，间隔一段时间给予IPPV,有触发窗SIMV的优点自主呼吸与IPPV有机结合，可保证病人的有效通气保留自主呼吸，减少了人机对抗，减少了镇静剂和肌松剂的使用降低了平均气道压，减少对回心血量和心排出量等循环指标的影响利于呼吸肌锻炼，预防呼吸肌萎缩，已成为撤离呼吸机的必用手段在缺乏血气检测的情况下，当PaCO2过高或者过低时，病人通过自主呼吸加以调整，从而减少了通气不足或者过度通气的机会SIMV的缺点自主呼吸突然停止时可能导致通气不足或者缺氧如果指令通气频率过高，会抑制自主呼吸，导致呼吸肌萎缩，严重者可导致呼吸机依赖，造成脱机困难，如果频率过低，自主呼吸做功增多，易出现通气不足及呼吸肌疲劳，不利于全身治疗SIMV适用对象呼吸衰竭早期和CPAP同用，治疗ARDS撤离呼吸机前使用，适当减少SIMV的量和频率，利于锻炼呼吸肌分钟指令性通气（MMV）设计的初衷是用来解决传统的IMV法撤机时所遇到的困难，设想研发一个每分钟通气量恒定的系统，以保证通气不稳定的患者在撤机过程中的安全。原理：MMV=MVs+MVm=TVs*fs+TVm*fmMMV的优点与单用IMV相比，能使某些患者的PaCO2得到更大的控制发生呼吸暂停或者急性通气不足时不会导致突然的高碳血症和急性酸血症的后果不必顾虑因服用镇静剂、止疼剂所引起的急性通气不足MMV保证从机械通气平稳过渡到自主呼吸呼吸机自动补给，减少人工监测和调节，节约人工成本利于呼吸肌的锻炼和呼吸肌的撤离MMV的潜在隐患自主呼吸浅而频（胸肺顺应性降低或者呼吸肌力量不足），使TVs太小，仅满足死腔通气，这部分也被计算在内，会导致肺泡通气严重不足。应对：辅以适当水平的压力支持呼吸暂停：患者自主呼吸波动很大，可能出现窒息，出现肺泡萎缩和气体交换不足，因此对窒息间隔时间应严格检测（Drager的特点是取本次强制通气前1分钟内的MV，只记录1/2）持续气道恒压（CPAP）定义：CPAP在自主呼吸条件下，整个呼吸周期过程中气道内均保持正压。病人通过按需活瓣或快速持续正压气流系统进行自主呼吸。CPAP吸气期：由于恒定正压气流吸气气流TV吸气省力，自觉顺服呼气期：气道内正压，起到了PEEP的作用：防止和逆转小气道闭合和肺萎陷，从而增加FRC，降低分流量PaO2增高，同时胸内压增加。CPAP适用症ARDS，可以增加肺泡内压，利于萎陷的肺泡扩张，改善肺泡的气体交换，增加PaO2睡眠呼吸暂停综合征，使病人的浅睡减少，深睡增加，睡眠呼吸暂停消失或明显改善支气管哮喘，可以减少呼吸肌疲劳脱离呼吸机之前的过渡模式其他，如手术后肺不张等压力支持通气（PSV）定义：自主呼吸期间，病人即开始送气使气道压迅速上升到预设的压力值，并维持这一水平，当自主吸气流速降低到最高流速的25%时，送气停止，开始呼气开始送气和停止送气以自主触发气流敏感度来启动PSV的特点病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人决定TV的多少取决于PSV压力的高低和自主呼吸的强度：压力20cmH2O，TV大部分由病人自主获得，压力30cmH2O，多由呼吸机提供，相当于定压SIPPV，病人可由PaCO2的高低来调节f、吸气力量，t等来调整通气量吸气压力辅助，能有效的克服通气管道产生的阻力，病人呼吸做功减少，利于呼吸肌疲劳的恢复同步性好，减少呼吸困难等不适感同样通气效果下，PSV与IPPV相比，气道峰压下降，肺泡通气量增加，更有利于改善氧合纠正高碳酸血症PSV临床用途用于呼吸肌功能减弱者，可减少病人呼吸做功，合理使用PSV可以使呼吸f减慢单独使用作为撤离呼吸机的一种主要手段可与SIMV和MMV合用，保证病人的通气量和氧合对于有人机对抗者，PSV易于使呼吸协调，可以减少镇静剂和肌松剂的用量无创通气的常用模式PSV的不足PSV作为一辅助通气模式，预设压力水平较为困难，TV依病人的吸气力量而变化，MV依TV和自主呼吸f而定，病人自主呼吸的频率、力量时间的改变都可能导致通气不足或者通气过度。呼吸中枢、肺功能不稳定者不宜单独使用，可与SIMV、MMV合用，一些呼吸机上配置了窒息后备通气功能（BACKUP）,有效地防止了在完全自主通气PSV模式下由于通气不足所给病人带来的危害。压力辅助自主呼吸（ASB）用于自主呼吸不能完全满足需要时的压力支持。呼吸机对自主呼吸不够的患者进行支持的功能和麻醉师用捏呼吸袋的方式人工辅助和监测患者的自主呼吸是相似。在患者自己控制自主呼吸的情况下，由呼吸机通气代替了患者的部分吸气功能。CPAP系统在自主呼吸的患者呼吸力量很弱的情况下仍能供气。以下情况下开始ASB系统压力支持自主吸气流量达到流量触发的设定值当自主吸气流量超过25ml（小儿模式为12ml）转运呼吸机的使用转运呼吸机的使用一、目的院内转运病人，维持病人的呼吸二、组成氧气筒模拟肺主机连接病员阀压力限制调节钮面罩或气管插管接口接有毒环境隔离器气体输入-接氧气瓶气体输出-接病员压力通气管呼气口模式意义1成人心肺复苏和辅助呼吸：提供用于成人心肺复苏和辅助呼吸状态下的全自动人工呼吸，频率12次/分，吸气时间1.5秒，呼气时间3.5秒。2ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&Contents3儿童/婴儿心肺复苏和辅助呼吸：提供用于儿童/婴儿心肺复苏和辅助呼吸状态下的全自动人工呼吸，频率14次/分，吸气时间1.5秒，呼气时间2.7秒。4儿童/婴儿辅助呼吸模式：提供用于儿童/婴儿辅助呼吸状态下的全自动人工呼吸，频率20次/分，吸气时间1.0秒，呼气时间2.0秒。2成人加压辅助呼吸模式：提供用于成人加压辅助呼吸状态下的全自动人工呼吸频率18次/分，吸气时间1.5秒，呼气时间1.83秒。5儿童/婴儿加压辅助呼吸模式：提供用于儿童/婴儿加压辅助呼吸状态下的全自动人工呼吸，频率30次/分，吸气时间0.75秒，呼气时间1.25秒。流程（1）检查气管接口与机器接口是否相匹配，插管深度、气囊充气情况，若病人呼吸道有分泌物及时吸痰（2）连接管路并检查连接正确（3）打开氧气开关用经过减压阀的50PSI的氧气，不能直接连接高压氧（4）选择操作模式（5）连接模拟肺，试用，听诊两肺呼吸音为对称，机器正常运作（6）再次检测病人呼吸道是否通畅，取下模拟肺，连接病人气管插管接口流程（7）在转运途中注意观察病人病情、神志、面色、血氧饱和度以及机器的运作情况、管道有无滑脱、阻塞，及时检查并处理各种报警（8）至病房，协助病房护士连接病房已准备的呼吸机（9）若检查回室后，30分钟后查动脉血气分析（10）关闭机器，先关开关再关氧源(11)终末处理，洗手记录（12）主机充电备用，氧气筒充氧气备用评价：病人或家属理解并配合使用转运呼吸机，使用效果好，达到预期目标，病人血氧饱和度始终处于90%以上。转运过程中的注意事项(1)人工气道的护理:保证气管插管或气管切开导管的良好固定。保持头部位置的相对固定，由于车辆颠簸或患者烦躁等原因，运送途中极易发生患者头部位置的改变，导致导管或套管与气道间的摩擦，使气道损伤；可增加套管滑出气道的可能性；也可导致气囊的损伤与破裂，因此，需特别强调头、颈部一致性或同方向的转动。密切观察气囊的充盈度。转运过程中的注意事项（2）保持呼吸道通畅:在转运途中使用无创脉搏血氧饱和度监测仪持续监测，在充分给氧的情况下，患者出现SPO2下降，并有痰鸣音或即使无痰鸣音，也立即给予吸痰护理，以保持气道通畅。使用注射器接吸引管，吸引管外径应粗细适用，以能被顺利插入的最大外径为妥，一般应略小于人工气道内径的1/2。吸引时手法轻柔，注意无菌操作，防止气道损伤和感染。转运过程中的注意事项(3)转运过程中，若发生氧气压力不足或主机电源不足，应使用简易呼吸器辅助呼吸。(4）转运过程中，密切观察病人胸廓起伏情况，呼吸机工作情况，以及病人氧饱和度的变化。使用技巧(1)在心肺复苏，辅助呼吸通气和加压通气模式下，调节潮气量，从最小流量调到“肺部抬起”。开机前（选择相应的操作模式），顺时针方向将流量阀选到最小（关）。注意：依“胸部抬起”调节流量可能引起病员气道压力升高，最终可能导致减压阀一叶张开，而致胃积气（在非防护性气道内），并浪费氧气。（2）对于非防护性气道，确保面罩与面部密封有助于节约氧气。（3）流量过高，气道阻塞或肺顺应性差，均可能导致胃积气。（4）通常情况下，插管病人所需的流量比非插管病人低，因氧气常因面罩泄露而增加“死腔”。(5)病员阀带有一个旋转阀，可以选择60