呼吸机临床应用及保养

呼吸机的临床应用及保养急诊科姚明慧2011-05-05一、呼吸机简单的介绍二、呼吸机简单操作流程三、呼吸机报警原因分析四、呼吸机常见报警的处理流程五、使用呼吸机病人的护理及机器的养护六、血气分析正常值及临床意义一、呼吸机简单的介绍呼吸机的工作方式使用呼吸机是利用机械进行人工通气来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施。•吸气--送气管道阀门开放、呼气管道阀门关闭，按照设定的条件送气•呼气--送气管道阀门关闭、呼气管道阀门开放，靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气使用呼吸机的指征1.呼吸频率30-35次/分,或5-10次/分2.鼻导管、鼻塞或面罩吸氧血气分析：PO260mmHg或PCO255mmHg3.COPD：PO255-60mmHg或PCO270-80mmHg呼吸机与病人的连接方式1.经口气管插管优点：插管迅速可以使用较粗的插管缺点：病人不易耐受插管不易固定导管较长吸痰不易彻底呼吸机与病人的连接2.经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同不能使用较粗的插管吸痰不易彻底易堵塞呼吸机与病人的连接3.气管切开优点：耐受好,吸痰容易彻底,不易堵塞可长期使用缺点：经过一次手术呼吸机治疗基本模式及参数的设置1.呼吸模式A.控制呼吸(controlledmechanicalventilationCMV)•呼吸频率和潮气量均由机器决定•用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时B.辅助呼吸(assistmechanicalventilationAMV)•病人呼吸触发机器,机器提供预定的潮气量,即呼吸频率由病人决定,潮气量由机器决定•用于自主呼吸好但潮气量不够的病人C.同步间断指令呼吸（synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV)•机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充•指令部分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由病人决定•允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸•在逐渐脱呼吸机时用D.持续气道内正压(continuouspositiveairwaypressureCPAP)•呼吸频率和潮气量均由病人决定,机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气•在脱机前使用E.压力支持通气(pressuresupportventilationPSV)•呼吸频率由病人决定•在吸气时给予压力,效果是增加潮气量潮气量由病人和机器共同决定不同呼吸模式特点潮气量频率CMV机器机器AMV机器病人SIMV指令机器机器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+机器病人参数的设置2.潮气量(tidalvolumVT)按8-10ml/Kg设置3.频率(frequencyf)按12–20次/min设置4.吸入氧浓度(fractureofinspiratoryoxgenFiO2)•长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40%以下,以免发生氧中毒•在急救中如果需要在40%以上时,持续时间尽可能不要超过24小时5.呼气末气道正压(positiveexpiratoryendpressurePEEP)•作用：增加功能残气量防止肺泡萎陷张开已萎陷的肺泡改善通气/灌流比减少分流量•有提高血氧分压的效果•3-5cmH2O6.吸呼时间比（I:E）•即吸气与呼气时间比，•常用1:1.5-27.敏感度•指病人可以将呼吸机带起来的难易程度•一般设于敏感水平即容易触发状态压力触发：在PEEP以下2cmH2O流量触发：6L/min或以上8.湿化器温度•提高吸入气体的温度和湿度•设置在32--35℃.二、呼吸机操作流程•准备部分•参数设置•连接模肺•正常工作后连接病人•湿化器内加水到所需刻度，开启湿化器开关，温度调至32-35度•报警设置•呼吸机脱机（一）、准备部分1、连接呼吸机管路、主机电源、氧气源、湿化器电源2、开启：主机（开关在面板后），机器进行自检，无误后湿化器加无菌注射用水（50ML注射器或输液器连接无菌注射用水）3、初步设置模式：A∕C(VCV)(辅助/控制)（二）、参数设置潮气量（Vt）：8-10ml/公斤体重呼吸频率(f)：12-20次/min吸气时间（TI）：0.2-6s屏气时间（Tp）：0-2s压力触发灵敏度（Psens）:-20-0cmH2O呼气末正压（PEEP/CPAP）3-5cmH2O或不设压力支持（控制时不设）PSUPP：3-5cmH2O氧浓度（%O2）上机30分钟100%以后40-60%（三）、连接模肺（四）、正常工作后连接病人（五）、确认加水到所需刻度，开启湿化器开关，温度调至32-35度（六）、报警设置•Paw（气道压力上下限）:下限0，上限40cmH2O•MV(分钟通气量上、下限):OFF-20L•VTE（呼气潮气量下限）OFF•fspont(自主呼吸频率上限)OFF•Tapnea(窒息时间)20秒•Fio2（氧浓度上下限）20%-50%脱离呼吸机条件1循环稳定2潮气量5ml/Kg3呼吸频率35次/分4血气分析在CPAP（正压通气）5cmH2O,FiO230%下,观察24小时血气分析pH7.35,PCO245mmHg,PO260mmHg。（COPD病人PCO255mmHg.，或低于平时水平的20%。）脱离呼吸机的方法•由VCV→SIMV→CPAP方式•逐渐减少PS脱机•FiO2减少到30%三、呼吸机报警原因分析•电源切断报警•气道压力•氧气或空气源不足•人机对抗•辅助呼吸时自主呼吸停止•分钟通气量不足或过高•气道温度过高或过低•吸入氧浓度过高或过低（一）电源切断报警•在连接时要牢固，要注意有无外接电源故障，蓄电池或电源接头脱落而致报警（1）主机电源（2）空气压缩机（另外配置）电源（3）湿化装置电源（二）气道压力•高压报警：气道压超过预定的压力时即报警，如咳嗽、呼吸道分泌物过多，湿化不足引起的呼吸道刺激、支气管痉挛或呼吸机管路扭曲、导管内积水、被分泌物或粘液栓阻塞等。•低压报警：气道压力低于预定的压力时报警，常见于气管脱节或漏气，如气管插管气囊充气不足或漏气时，呼吸机管道松动或与气管插管及在其连接处脱节。（三）氧气或空气源不足•当氧气接头脱落供应不足时•输氧管扭曲时•氧气管道的氧气不够时（四）人机对抗•（1）患者躁动不安•（2）呼吸急促•（3）体位改变•（4）患者呼吸与呼吸机不同步•（5）呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失灵，致使触发时间延长以致不能触时均报警（五）辅助呼吸时自主呼吸停止辅助呼吸是在自主呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸潮气量的不足，所以当患者的自主呼吸停止时即刻报警（六）分钟通气量不足或过高•气道漏气，致分钟通气量不足或过高•器械辅助通气的量不足或过高•自主呼吸减弱或增强•报警限调节不当等（七）气道温度过高或过低现呼吸机多配有恒温湿化器，可将湿化气体湿化到32-38℃，并在吸气管道中置入加热导丝以保持吸入气体的温度，如果过高或低于恒温值时均报警（八）吸入氧浓度过高或过低当气源故障或调节吸入氧气浓度不当时报警注：先进的呼吸机有多种电子声光报警系统，监视着患者的通气情况，一旦报警，要立即查找原因，而不是灭掉鸣响，但最重要的是如果不能马上明确报警器鸣响的原因时应停用呼吸机，改用手动气囊给患者进行通气。四、呼吸机常见报警的处理流程•低压报警•高压报警•气源或电源报警•其它报警（一）低压报警•检查呼吸管路是否脱开•检查是否漏气：包括人工气道（尤其是气囊）呼吸机回路、胸腔引流•若连接近段压力传感器，检查是否脱开，是否阻塞•压力报警限设定是否合适。（二）高压报警•人工气道是否完全阻塞，是否可进行清理•患者是否咳嗽•患者是否咬管，人工气道是否打折，呼吸回路是否通畅•气道内是否有分泌物积聚•气道阻力是否增高，顺应性是否降低•是否存在人机对抗•是否存在内源性PEEP•呼出阀的工作是否正常（三）气源或电源报警•检查气源压力和气源连接•检查供电和电源连接•检查保险丝•尝试报警复位•上述处理后持续报警，应更换呼吸机（四）其它报警低潮气量、低分钟通气量、低呼吸频率报警•处理措施同低压报警•检查患者通气量下降的原因•检查报警限设定是否合适•流量传感器是否脱开，工作是否正常（四）其它报警高潮气量、高分钟通气量、高呼吸频率报警•检查是否存在自身触发•检查患者通气量升高的原因•检查报警限设定是否合适（四）其它报警低和高吸入氧浓度报警•检查气源•检查氧电池注意：呼吸机报警解除的原则呼吸机报警必须高度重视，立即解除！否则可能出现患者窒息死亡等重大医疗事故，当无法迅速解决呼吸机报警，必须严密观察患者SPO2、HR、BP等生命体征，如SPO2迅速下降90%，必须立即断开呼吸机与患者连接的管路，给予简易气囊皮球，连接吸氧管，将氧流量调至最高，用单手按压气囊12-20次/分（禁止过度按压，否则易造成肺容量气压伤）另一手夹住气管插管，随时观察其在切牙平行刻度值保持在正常位置，切勿过深或过浅，同时通知医生。五、呼吸机的管理、消毒和保养•1、呼吸机必须由专人管理，各护理人员必须熟练掌握呼吸机的使用、清洁、消毒及保养方法，能设定各种常用参数。•2、每班检查维护，有故障时及时报告护士长、科主任，以便及时与维修人员联系，自查情况及维修情况要进行登记。•3、使用前认真检查机器性能，仔细核对各相关参数。•4、有蓄电池的呼吸机，每次用后充电6-8小时，每星期（或每月）放电充电一次，保持良好备用状态。•5、每1-3个月或500小时请专业人员保养一次，每年请厂家维修保养一次，由护士长负责。•6、严格遵照消毒管理规范执行，防止医源性交叉感染。呼吸机的管理、消毒和保养必须遵守以下清洁、消毒、灭菌保养方法：•保持呼吸机清洁、安全、处于备用状态，每班用后彻底清洁或消毒呼吸机表面、空气滤过网及各管路消毒，呼吸机使用一次后，无论时间长短，为了避免交叉感染都要严格进行消毒。•呼吸机表面的清洁：使用过程中可用拧干的清洁软布擦拭，必要时可用医用酒精、新洁尔灭来消毒擦拭，但严禁消毒液或水滴入机器内部。•加热湿化器的清洁：呼吸机使用完毕后应取出加热湿化器的内衬滤纸，倒掉蒸馏水彻底消毒后干燥防尘放置，长期使用呼吸机应每天更换内衬滤纸及蒸馏水。呼吸机的管理、消毒和保养•空气过滤网的清洁：在压缩机及主机的侧面，通常安装有空气过滤网，当滤芯变脏时应及时清洁，必要时应更换，以免进气阻力过大导致呼吸机停机。清洁时不必关机，直接取出空气过滤网，使用流水冲洗或高压气流吹净，干燥后安装即可。•长期使用呼吸机，每天清洁呼吸机表面，每周更换呼吸机管路1-2次，有明显分泌物应及时更换，在更换呼吸机管路过程中，要防止冷凝水溢流、定期引流和清除集水瓶内的冷凝水，及时洗手，以减少交叉感染；呼吸机管路中的冷凝水内有细菌定植，集水瓶应放在呼吸机管路的最低位置，避免倒流入肺，应及时倾去集水瓶内的冷凝水；从呼吸机拆下的管路及零件，应在24小时内进行清洁消毒处理，以免微生物生长繁殖，造成交叉感染。•备用状态每1-2周至少常规清洁消毒一次，并做好消毒标识。使用呼吸机病人的护理•气管切口的护理气管切口一般手术后7～10d形成窦道，此后每2～4d可更换气管套管消毒1次。呼吸道分泌物较多的患者，切口污染程度相对严重，并且长期用纱布覆盖，造成无氧环境，有利于厌氧菌的生长繁殖。因此采用氧气疗法，使切口改变无氧环境，从而抑制厌氧菌的生长。切口皮肤保持干燥，吸痰后要及时清洁。使用呼吸机病人的护理•呼吸道管理呼吸道的温湿化：气管切开机械通气的患者保持呼吸道黏膜的温湿化，利于痰液的稀释排除。室内温度宜保持在18～20℃，湿度60%～70%；近端气道温度调节在32～35℃，气体湿度达60%～70%。•呼吸道分泌物的清理吸痰的指征为：①呼吸机管道压力升高；②患者呼吸时出现人机对抗、咳嗽、听诊有湿罗音；③血氧饱和度下降。气管切开进行机械通气的患者，每2小时翻身拍背1次。吸痰前给予100%氧气通气，使患者镇静，减轻痛苦，以避免情绪紧张致颅内压增高。吸痰时要待“气管如血管”，严格执行无菌操作。使用呼吸机吸痰时，由浅而深，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管；吸痰管一次一根，