院感相关制度[1]

医院感染管理工作制度李旺中心卫生院2目录一、院内感染管理小组组织形式…………………………3二、预防院内感染的措施及院内感染管理制度…………3三、医院感染知识培训制度……………………………5四、医院感染管理各部门职责……………………………6五、院内消毒隔离管理总则………………………………7六、医院感染病例监测及报告制度……………………11七、院内感染监测制度…………………………………11八、医院感染报告制度…………………………………12九、病房消毒隔离制度…………………………………..12十、病房的医院感染管理制度…………………………13十一、治疗室、注射室的医院感染管理制度…………14十二、产房、母婴室的医院感染管理制度……………15十三、口腔科预防医院感染管理措施…………………16十四、化验室的医院感染管理制度……………………18十五、门诊消毒隔离制度………………………………19十六、门诊感染管理制度………………………………20十七、手术室感染管理制度……………………………20十八、一次性用品及医疗废物管理……………………21十九、医院消毒灭菌监测制度……………………22二十、放射科感染管理制度……………………………22二十一、紫外线灯使用规定……………………………23二十二、洗衣房感染管理制度…………………………23二十三、合理使用抗生素制度…………………………243一、院内感染管理小组组织形式为了认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，全面领导院内感染管理工作，并规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，建立医院感染管理小组，在院长领导下开展工作，由副院长、科主任、护士长及部份业务骨干组成如下：组长：李建平副组长：张汉成顾永仁组员：丁文武马志雄杨万明黄玉昀马梅二、预防院内感染的措施及院内感染管理制度（一）预防院内感染的措施1．各科室加强对院内感染的控制，提高医疗卫生人员的认识，从思想上重视消毒工作，防止院内交叉感染。2．院内感染管理小组负责对全院的消毒技术指导和监督工作，按时对临床科室进行消毒液及物体表面的监测，对急诊室、抢救室、观察室。手术室、妇产科、接生室、换药室、治疗室、无菌间定期进行空气消毒，按规定表格填写并做好记录。3．严格执行各项技术操作规程，各类物品均应按无菌、清洁、污染分类定位放置，无菌物品应有明显标记，并注明消毒日期；手术室每日用指示带对高压灭菌效果进行监测，并做好记录。4．注射必须一人一针一管，用后的注射器及针头在科室内用消毒液浸4泡半小时后方可暂从处理；凡破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌污染的敷料应当全部烧毁。5．做好终末消毒，凡出院、转院及死亡病人的床旁及区域必须用消毒药液擦洗或喷洒。6．严格执行手术室工作制度和管理制度，树立无菌观念，严格执行无菌操作规程,严格无菌技术，操作细致、轻巧、准确。合理使用抗生素，早期发现及时处理各种并发感染。7．科室如出现院内感染，应当及时向院内感染管理小组报告；院内感染管理小组对措施的执行情况进行经常检查。（二）院内感染管理制度1.医院院内感染管理小组定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，组织进行空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染2.定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染3.分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜8%4.经常与县疾控中心保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情5.加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知6.拟定全院各科室计划并组织具体实施。57.协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广8.对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。三、医院感染知识培训制度目的：规范医院感染培训，通过培训提高各级医务人员医院感染控制水平。内容：(一)医院各级人员接受培训的计划1、医院感染管理专职人员可参加县级或市级卫生部门组织的有关医院感染的学习。2、医院感染管理小组组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训。3、医院感染管理小组人员要自觉学习并参加医院感染相关知识培训。4、对新上岗人员要进行医院感染方面有关知识的岗前培训。(二)每年常规培训中的必备内容1、对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准，医院感染监控技术。2、对全院医务人员：相关法律法规与医院感染监控制度、医疗废物管理制度(三)培训管理制度1、准时参加培训，不迟到、不早退。2、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关科室负责人请假。3、每年组织1-2次院感知识考试。64、医院感染管理小组成员每季进行相关知识学习5、对有关法律、法规、规章、制度定期组织相关人员学习。6、参加县、市质控中心、疾控中心有关培训。7、科室定期学习无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。8、上课内容、签到及考卷归档保存。四、医院感染管理各部门职责(一)医院院内感染管理小组职责1、协助组织医护人员和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、消毒、灭菌与隔离、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。3、发生医院感染流行或爆发趋势时，感染管理小组统筹协调组织相关科室开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医护人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。4、负责组织医疗废物的收集，暂存和焚毁等处理工作。5、负责对洗衣房工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。(二)药房职责1、负责本院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2、及时为临床提供抗菌药物信息。3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。(三)检验科职责发生医院感染流行或爆发时，承担相关检验工作。7(四)临床医师职责1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例，及时查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、掌握自我预防知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。五、院内消毒隔离管理总则(一)无菌技术原则1、无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停止扫地，减少走动，防止尘埃飞扬。2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，口罩应每4-8小时更换，一旦潮湿微生物易于穿透，应及时更换。3、无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有明显标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮、污染应重新灭菌。4、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术区和穿刺部位等。5、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，8应面向无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。6、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。（二)一般原则1、严格执行无菌技术原则。2、医务人员应着装整洁、不戴戒子、手镯、耳环，不留长指甲，不涂指甲油。3、接触病人前后要洗手，擦手毛巾每日更换，接触特殊感染或传染病病人后应浸泡消毒双手。4、注射时做到一人一针一带一垫一擦手。5、凡感染病人使用过的物品必须实行双消毒，即消毒——清洁——灭菌或消毒。6、凡能耐压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭菌。7、清洁彻底（去污）是保证消毒或灭菌成功的关键。8、棉布包装材料应洗涤去浆后再使用，反复使用的包装材料和容器，应清洗后才可再次使用。（三）、空气、物体表面、地面的消毒1、空气消毒：方法：紫外线灯、熏蒸。时间：病区治疗室、换药室每日二次，病房每周一次，手术室每次手术后消毒加每晚一次，门诊小科每日一次，每次30min。92、物体表面：包括桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、等物体表面。方法：用清洁的湿抹布，每日2次擦拭各种用品的表面。当表面受到病源菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫外线距污染物1m进行照射30min.。3、地面：采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地，当地面受到病原菌污染时用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治疗室、换药室、化验室的各科物表及台面每日用500mg/L含氯消毒剂拖地。（四）、常用医疗用品的消毒1、体温计在清洁的基础上，用0.5%过氧乙酸浸泡5min后再放入另一0.5%过氧乙酸浸泡30min，或用含氯消毒剂浸泡消毒后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。2、湿化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧气面罩在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲净、沥干、清洁干燥封闭保存备用，一人一用一日一换一消毒。3、注射器、输液器、手套、鼻导管、胃管、引流管、吸痰管、压舌板、窥阴器等使用一次性一用一换。4、血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。5、开口器用后清洁去污、擦干，用压力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用。6、止血带：用后清洁沥干，浸泡在500mg/L含氯制剂中30min，清洁干燥保存备用。7、治疗盘、离心器每日清洁，有污染时用500mg/L含氯制剂擦拭，每周消毒一次。108、泡镊桶、碘酒、酒精小缸每周更换2次，清洗擦干后高压灭菌，干燥保存泡镊桶4小时一换。（五）卫生洁具的消毒抹布、拖把分别使用，不得混用，拖把明显标记，分区使用，用后浸入500mg/L含氯消毒剂中30min，再用清洁水洗净，凉干备用。（六）常用物品消毒处理原则1、无菌物品包布必须用双层，一换一清洗。2、无菌包放入专用柜内，一次性无菌物品必须置于清洁容器中，定点定位，按时间先后顺序放置和使用，避免积压失效。3、敷料、棉球储槽每日消毒一次。4、伤口换药先换无菌伤口，后换污染伤口，最后换感染伤口。5、湿化瓶每日更换消毒，湿化液每日更换，用无菌蒸馏水。6、负压吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶盖均应用500mg/L含氯制剂浸泡消毒30min后清洗凉干备用，引流管口按插在消毒瓶内。7、静脉输液导管24小时必须更换一次。8、穿刺部位的皮肤消毒用复合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。（七）本院消毒液1、复合碘：主要用于注射部位，手术切口，粘膜消毒。2、0.3%---0.5%过氧乙酸、500mg/L---1000mg/L含氯制剂：浸泡消毒、拖地、擦物表。3、75%酒精：浸泡棉球、浸泡体温表、擦物表。4、2%碱性戊二醛：浸泡器械消毒。5、过氧乙酸：熏蒸。11六、医院感染病例监测及报告制度1、临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时联系进行病原微生物检测。3、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理小组，同时在出院病例首页填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。4、感染管理小组于每月到临床科室收集情况并签收。5、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。6、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同“医院感染管理