SVV在容量治疗中的作用及意义

SVV监测与术中容量治疗首都医科大学附属北京安贞医院卢家凯SVVMonitoringandIntra-operativeFluidManagement围术期对液体的需求每日生理需要量围术期血管扩张术中及术后失血炎症通路激活细菌/内毒素易位胃肠道粘膜屏障受损组织灌注不足循环容量降低MODS低血容量死亡围手术期容量相关管理要点适当的血容量血管扩张，无外周血管收缩Hb适宜，能提供最大氧输送高SaO2（≥96%）适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当容量治疗考虑的主要方面血容量是否足够携氧功能是否正常凝血功能是否正常围术期导致血管内容量下降的常见因素失血术中出血术后出血渗血、渗液血管扩张麻醉方法麻醉药物体温升高血管活性药物容量治疗的基本步骤容量不足的判断术中输液的多少和种类的选择术中大出血的处理出血量的估计液体种类：晶体/胶体凝血机制问题低血容量治疗的目标1.首先目标：循环血容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境不同液体扩容效力比较0204060801001201400E123456789101112时间（h）相对血容量%10%HAES6%HAES白蛋白明胶LR液体治疗的根本目标：良好的组织灌注大量证据表明–适当的组织灌注可改善手术后的结局–其中适当和足够的血容量必不可少2a2a2DO1.36HbSO0.003POCI10CISVIHR避免脱水、维持循环血量和预防组织关注不足是补充容量的主要目的。不同容量状态的影响逐渐被重视。人们对液体种类认识较多，对采取不同的容量治疗对患者结局的影响目前认识还不够。长期以来,给多少液体比给什么液体存在更多争议。研究认为，通过补液能够产生最大LVSV，同时调控液体入量避免容量过多，从而影响左室功能，对患者的结局改善有积极作用。常用容量监测方法BPHRCVPPCWPTraditionalVitalSignsCardiacOutputHeartRateStrokeVolumePreloadAfterloadContractilityMeanArterialPresChangeinB/PChangeinHeartRateChangeinB/PChangeinB/PwithVolume引起CVP变化的原因及处理CVP动脉压BP原因处理低正常心功能良好，血容量轻度不足适当补充血容量低低血容量不足补充血容量高低心功能差，心排血量↓强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或慎选血管扩张药高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力↑控制补液，用血管扩张药扩张容量血管和肺血管正常低心脏排血功能↓，容量血管过度收缩，血容量不足或已足强心，补液试验，血容量不足时适当补液PCWP和CVP监测容量的局限性容量超负荷和某些心室收缩功能异常时，均表现出类似的PCWP变化，仅根据PCWP的改变，很难区分这些需行不同处理的病理生理状况左心室顺应性降低的病人，左心室充盈更多地依赖于左房压力的升高。此时，即使轻度的回心血量减少也可导致明显的左室充盈不足，进而出现心排量的降低。但PCWP却很少出现相应的下降仅仅依靠肺漂浮导管的监测指标，有时较难准确地判断左心室的功能状态。右房压(mmHg)静脉回流曲线正常心功能心功能增强心功能减退研究思路容量负荷对血流动力学的重要性心脏手术患者容量评估的特殊性：术前禁食、心功能不能耐受快速补液目前尚无可信的方法进行容量评估，尤其是早期评估[1]心脏手术不能快速和准确评估容量平衡状态可导致严重后果[1，2]麻醉方法：术前药：氟硝基安定0.5~2mg,术前晚口服，术日晨口服咪达唑仑0.1mg/kg本研究重要提示本研究结果显示：对于CABG患者，在开胸前后和增加容量负荷前后，CI变化和CVP或PCWP变化不相关，在开胸前后和增加容量负荷前后，全心舒张末容积指数（GEDVI）的增加，与CI增加相关。SVV和PPV的增加，与CI的增加相关。结论快速的结果报告准确的容量治疗反应CardiacOutputFloTracsensor(arterialcatheter)FloTrac®MorePreciseGuideforTherapyCardiacOutputHeartRateStrokeVolumePreloadAfterloadContractilitySVVSVresponsetoVolumeSVRSVI什么是SVVStrokeVolumeVariation（SVV）自主呼吸时为奇脉控制呼吸时为逆奇脉当SVV大于10mmHg时前负荷反应性的指标：SVV产生的原因：呼吸对动脉血压的影响正常范围自主呼吸情况下变异的正常范围5~10mmHg机械通气，潮气量8ml/kg8-13mmHgSVmean每搏心排血量变异率（SVV）meanSVSVSVSVVminmaxSV由脉搏波曲线下面积确定机械通气对动脉血压的影响是生理学的基本概念SVVbeforeandafterfluidloadingTheincreaseofpreloadvolumeisequal:∆EDV1=∆EDV2∆SV1∆SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge∆EDV1∆EDV2∆SV1∆SV2SVV预测心脏对容量负荷的反应心脏手术中SVV对容量治疗的反应验证CABG患者在开胸情况下，SVV和PPV对容量变化的反应性。22例CABG患者，开胸后应用放血（500ml）和液体输注（500ml羟乙基淀粉溶液）观察：SVV，PPV，LVEDAI，GEDVI，CI结论前负荷变化对SVV的影响麻醉后，经实验动物右颈静脉放置肺动脉导管，经股动脉放置带热敏感受导管（PulsionMedicalSystem),与PiCCO连接测定CO（TranscardiopulmonaryThermodilution)，并计算SVV。放置食道超声测定主动脉血流速。双腔导管置入股静脉，通过在一定时间内放血和输入胶体液的方法复制低容量和高容量模型。左室后负荷变化对SVV的影响结论SVV在Off-pumpCABG中的应用观察心功能正常的40名不停跳冠脉搭桥患者，诱导后输注定量羟乙基淀粉溶液，观察常用容量指标如CVP、PCWP等，同时观察SVV、PPV和GEDVI。研究思路：适当的容量对OPCABG非常重要常用前负荷指标不能提供准确的前负荷信息和对容量治疗的反应信息有报道用SVV监测容量治疗效果比较准确但是关于心脏手术前，用SVV估测容量有不同观点本研究观察心脏手术前，SVV对容量状态的估测价值，并同PPV与其它常用容量指标进行比较。过程建立外周静脉和动脉通路诱导：芬太尼10~30微克/公斤，利多1.5mg/kg,异丙酚2mg/kg,潘库溴胺0.1mg/kg，气管插管，机械通气，不用PEEP，50%氧，维持麻醉，异丙酚、芬太尼和潘库溴胺。监测：CVP，PCWP，CCO，SVV，PPVGEDV=CO×(meantransittime-downslopetime)SVV(%)=(SVmax-SVmin)/meanSVPPV(%)=(PPmax-PPmin)/meanPP校正了主动脉顺应性和外周血管阻力放置TEE，测定LVEDA在外科操作前，进行全面测定输注万汶（分子量13万，取代级0.4）10ml/kg,20min内输入，实际输入量695±65ml输注完成后，立即进行再次测定DynamicParameters结论：与常用的前负荷指标相比，对于OPCABG患者，SVV和PPV能更好的对容量负荷变化做出反应。Chest2005，128：84819只小猪，2~3周龄，全麻后进行气管插管，机械通气；5、10、15ml/kg潮气量；25ml/kg6%羟乙基淀粉溶液；SVI变化20%为容量输注反应阳性观察：常规血流动力学指标，以及SVV，PPV，容量输注与SVV和PPV的关系统计结果显示，在整个过程中，只有SVV和PPV与SVI相关；而对于SVV，只有10ml/kg潮气量时，才与SVI变化相关。CVP和PCWP均不能对容量变化做出显著性反应。•32例接受结肠手术的患者•限制输液与宽松输液方案比较•宽松输液：5050(3563-8050mL)•限制输液：1460(935-2250mL)Holteetal.BJA2007;99:500-8BellamyM.BJA2006;97:755-7限制输液组宽松输液组对照组GDT“进一步的研究应当集中在个体化的目标指导的液体治疗策略的作用效果上，而不是固定的液体输入量对术后转归的影响。”同时支持ScVO2监测Vigileo仪器PreSEP导管(中心静脉)血氧定量心排量FloTrac传感器(外周动脉)DifferencebetweenFloTracSVVandOtherssimpleprocedureminimalinvasiverelativepreciseinvolumepredictionquickresponselesscomplicationcost机械通气：目前关于SVV的报道，只是针对机械通气患者，潮气量8ml/kg,频率固定。自主呼吸：目前尚不用于自主呼吸患者监护（潮气量和频率不稳定）心律失常：不规律的心律可对SVV产生影响，因此，对于有心律失常的患者，不建议将SVV作为容量治疗反应的监测手段。PEEP：PEEP可导致SVV的增加，临床上有使容量治疗过量的可能。血管张力：扩血管药的使用可增加SVV，在容量治疗时应有所考虑。自主呼吸时胸内压变化（ITP）对回心血量和左室EF的影响肺容量变化对回心血量和左室EF的影响产生以上影响对心脏作功的影响需要考虑：结语循环病理生理与容量治疗原理血流动力学结果与全身情况循证处理与个体化处理原则与发展[e-mail]