您好,欢迎访问三七文档
当前位置:首页 > 医学/心理学 > 药学 > 如何迎接医院等级复审?
如何迎接医院等级复审?二级甲等医院:有效期2015.1-2019.1三级甲等精神病医院:有效期2016.8-2020.8通过医院等级评审,4年一个周期我市2017年7月启动医院等级周期评审工作我国医院评审的历史及发展医疗机构评审工作回顾第一轮评审:1989年11月卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知》我国医院分级管理与评审工作正式启动1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求实事求是地认真总结经验医院评审工作暂停根据任务和功能的不同,把医院分为三级:一级医院二级医院三级医院甲、乙、丙等,三级医院增设特等。(根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低,并参照必要的设施条件)对第一轮评审工作的评价第一轮评审:17708所其中:三级3100所二级558所一级14050所占98年医院总数24.4%成绩:•促进了医院建设•提高了科学管理水平•促进了医疗质量提高•增强了医院的凝聚力•培训了一批医疗管理人才存在的问题:•盲目加强基础设施建设•浮夸•弄虚作假•形式主义等第二轮医疗机构评审工作的延续2009年卫生部成立“医疗服务监管司”、专门设置了评价处主管医院评价活动。制定了《三级综合医院评价标准》(征求意见稿)及《三级综合医院评价标准实施细则》(征求意见稿)。2011.4.18,在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上,卫生部正式下发《三级综合医院评审标准(2011年版)》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。2011.9.21,卫生部下发《医院评审暂行办法》评审结论各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。•何谓医院评审?•根据医疗机构基本标准和医院评审标准,持续改进医院管理,加强医疗服务能力建设,开展自我评价,并接受卫生计生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价,以确定医院等级的过程。•为什么要进行医院评审?•1.构建医疗服务体系•目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系•2.分级管理•对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。评审原则“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”评审方针“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”评审主题“质量、安全、服务、管理、绩效”通过评审工作促进医院实现“三个转变”发展方式上:由规模扩张型转向质量效益型。管理模式上:从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。投资方向上:医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配,提高医务人员收入水平。评审三个转变在“三个转变”基础上实现“三个提高”提高效率:通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量:以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇:通过改善医务人员生活待遇,切实调动医务人员积极性。评审实现三个提高评审方式的转变1.单一的专家组团现场评审,转变为多途径评价、院内外综合评价,将结构、过程、结果质量组合评价;2.原来按分科室、分专业的评审方式,转变为从医院整体系统进行评审,以病例追踪方法,通过一个病人的服务全过程,将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价;评审方式的转变3.原来注重检查文字材料,注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制,转变为实地检查制度与流程的执行力的评价,注重医院管理内涵的评价;4.原来对结果采用的千分制,转变为运用质量管理PDCA(P即plan,D即do,C即check,A即action)的原理,为每条标准执行力分为“A档、优秀”、“B档、良好”、“C档、合格”:“D档、不合格”四档,保持了标准条款之间的公平性。《标准及实施细则》的简要说明?二级综合性医院(2012年版)共7章69节357条标准与监测指标第1至第6章共63节321条583款标准,用于实地评审第7章共6节36条监测指标,用于对医院日常运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价名称节条款核心条款第一章医院功能与任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057二级综合医院第一章至第六章各章节的条款分布合计6332158333三级精神病医院(2011年版)共7章62节332条标准与监测指标第1至第6章共59节317条526款标准,用于实地评审第7章共3节18条监测指标,用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价名称节条款核心条款第一章坚持医院公益性629303第二章医院服务836413第三章患者安全925263第四章医疗质量安全管理与持续改进2013525812第五章护理管理与质量持续改进531623第六章医院管理11611086三级精神病院医院第一章至第六章各章节的条款分布合计5931752630评审标准项目分类基本条款:适用于所有二级综合医院、三级精神病院核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志,具备单项否决(终止评审进程)的作用。可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批的项目,而不能由医院自行决定即可开展的项目。评审结果表达方式评审结果采用A、B、C、D、E“五档表达方式”D不合格E不适用B良好PDCA循环等级评审遵循的原理A优秀C合格达标率≥90%完全达到有持续改进且成效良好做到PDCA达标率≥80%一般水平以上有监管有结果做到PDC达标率≥60%一般水平有机制且能有效执行仅做到PD达标率≤60%一般水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无A优秀B良好C合格D不合格标准条款的性质结果评审结果判定原则判定原则:是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。评审结果(第一章至第六章)项目类别基本条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%核心条款未达到C,将一票否决!二级医院评审方法评审专家组原则上由12-14人组成,–评审时间:两天评审各专业组任务分工管理组医疗组护理组院感组医技组药学组PDCA循环又叫戴明环,是美国质量管理专家戴明博士提出的,它是全面质量管理所应遵循的科学程序。等级医院评审的标准---PDCA•P(Plan)——计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定•D(DO)——执行。执行就是具体运作,实现计划中的内容•C(Check)——检查。总结执行计划的结果,分清哪些对了,哪些错了,明确效果,找出问题;•A(Action)——行动(或处理)。对总结检查的结果进行处理,成功的经验加以肯定,并予以标准化,便于以后工作时遵循;对于失败的教训也要总结,以免重现。对于没有解决的问题,应提给下一个PDCA循环中去解决。•医疗全面质量管理活动的全部过程,就是质量计划的制订和组织实现的过程,这个过程就是按照PDCA循环,不停顿地周而复始地运转,不断向前,实现医疗质量的可持续改进。凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效体现PDCA循环持续改进、螺旋上升评审方法----“追踪检查法”现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程,将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用“病人为中心”的服务理念,从“病人”实际感受诊疗服务的经历,了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受,评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施,注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度:即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。医院评审方法•个案追踪及系统追踪:是本轮医院评审的重要创新点(引入追踪方法学作为评价方法之一)医院评审方法追踪方法的分类追踪方法(二)系统追踪是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查,在个案追踪的基础上,关注整个医疗机构的高风险流程或项目,重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。(一)个案追踪也称患者追踪或客户追踪,是指通过选定某特定患者,追查该患者从人院(第一现场)到出院后所接受的所有医疗服务活动。医院评审方法•医院评审工作的核心问题是如何面对评审检查组的追踪检查。•60%检查工作是对各个部门的追踪检查完成的,所以我们不仅需要了解追踪检查的方式方法、追踪检查的流程,更重要的是如何按照标准规范日常工作,不在追踪环节中出现问题。医院等级评审专家具体评审方法有哪些?1、院长总体汇报评审专家、医院中层以上干部全部到场汇报内容:医院建设情况、迎评准备情况评审分组情况,组长介绍院方对接待人员分别引领2、各类资料检查医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册全院职工花名册、人员分类、技术职称科室设置、中层以上干部聘任文件党政班子会议记录医院建设五年规划、三年工作计划、总结大型仪器设备清单、配置分布三年财务报表、职工工资奖金分配各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责3、现场实地查看科室设置、业务开展、技术准入、工作流程床位设置、人员配备、人员资质、医护排班设备完好、使用记录、安全防护、维护保养制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录4、人员座谈、访谈对医院建设规划、计划知晓度对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况职工对“三重一大”信息知晓情况5、理论技术考试理论考:临床医疗、护理技能考:各类操作要求与掌握设备考:除颤仪、呼吸机、洗胃机等急救考:心肺复苏、插管、静脉开放管理考:核心制度、岗位职责、法律法规6、医疗文书检查病案质量:住院运行、终末,门急诊各类告知:知情同意、授权委托“各项台账”:交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、差错登记本等各类检查检验报告规范、人员资质、签名7、追踪方法检查跨越多个服务项目患者当日手术、有创操作或特殊检查者当日或第二天即将出院患者急诊救治患者患者追踪法工作环节追踪法跨越多部门的医疗行为各类信息传递、交接、记录应急预案流程启动8、日常统计学评价包括:资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效益、患者负担、资产运营、科研成果医院运行基本监测指标(七方面)住院患者医疗质量与安全监测指标住院重点疾病18类总例数、死亡例数、再入院数、平均住院日及平均住院费用住院重点手术18类总例数、死亡例数、再次手术数、平均住院日与平均住院费用麻醉指标(6项)手术并发症与患者安全指标(8项)单病种质量指标(8个)重症医学(ICU)质量监测指标(8项)合理用药监测指标(5项)医院感染控制质量监测指标(4项)医院等级评审中存在的问题?1、规章制度不健全各条线规章制度缺失规章制度未有修订、更新科室、部门未有相应规章制度规章制度没有相关工作流程2、职工应知应会缺陷对医院建设发展目标、工作不明了对法律法规不能掌握对岗位职责不能熟记对重要规章制度不能通晓3、医护人员“三基”知识掌握不够理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范被抽考医护人员情绪过于紧张、失常多情景考无法正确应对对本专业知识熟悉,超出专业茫然4、各项工作开展原始记录不全无记录,纸质、图片、信息系统均无处调阅记录不全,缺时间、缺人员、缺数字、缺事项、缺内容记录不符合要求,该记的未记,不是重点却很详细记录差错,与实际情况不符合5、规章制度、工作流程贯彻落实不够规章制度未执行,甚至不知晓规章制度执行不力,未严格执行规章制度执行偏差,理解问题规章制度执行违规,明知故犯6、资料整理、归类、提供、共享不周资料未按评审要求收集整理资料未集中和分门别类临时查找,提供有遗漏各部门资料交叉重叠,但未充分使用7、病历书写,内涵质量
本文标题:如何迎接医院等级复审?
链接地址:https://www.777doc.com/doc-3781382 .html