儿童重症流感诊治-钱素云

钱素云首都医科大学附属北京儿童医院中国大陆儿童重症流感诊治现状主要内容一、流行病学三、临床诊治二、指南介绍流感•是儿童常见传染病•包括：季节性流感：H3N2，H1N1，B等禽流感：H5N1，H7N9，H7N7，H9N2普通感冒：副流感病毒，鼻病毒，RSV等流感是儿童常见传染病•流行病学调查结果表明：在流感大流行阶段，儿童是重症流感的易感人群；即便在流感大流行间期，流感也是导致儿童呼吸系统感染的病原，不应忽视。2003--2014年：中国大陆8种新发传染病•SARS•人感染猪链球菌H1•C群脑膜炎奈瑟菌引起的流行性脑脊髓膜炎•人感染H5N1禽流感•嗜吞噬细胞无形体病•甲型H1N1流感•新型布尼亚病毒引起的出血热•人感染H7N9禽流感《中华流行病学杂志》2013；34（5）：417-418流感病毒性肺炎在5岁以下住院肺炎患儿的流行病学分布•2009至2012年6个省（直辖市）的8家医院•＜5岁儿童住院肺炎病例4508例•流感病毒阳性率5.2%《2009-2012年我国6省（市）5岁以下儿童住院肺炎病例的病毒病原学分析》，《中华流行病学杂志》2014；6期，646-649流感大流行阶段：儿童是重症流感的易感人群•早期报道的426例确诊甲型H1N1感染轻症患者中，14岁以下儿童占27％《中华流行病学杂志》2012，92（2）：131-134对大陆地区31562例确诊甲流H1Nl住院患者研究发现，5～14岁住院率为2.4/10万，≤5岁病死率:1.2/10万，5～14岁:0.3/10万《中华流行病学杂志》2010；31（5）：494流感疫情监测•“硬件”基本具备：流感疫情监测的国际通用框架结构大陆已经具备•“软件”相对薄弱：在流行病学调查（研究设计、数据处理以及临床注册等）上较国际水平还有一定差距综合症状监测系统•综合症状监测系统可用于儿童流感疫情监测，有早期探测到真实疫情暴发的可能性儿童流感相关类非处方(OTC)药物销售信息儿童流感样病例就诊量信息中国国家流感中心中国流感监测网络•至2011年,该网络有：4ll家网络实验室556家哨点医院非正式监测和流行病情报•谷歌流感预测()：2008年推出，曾一度流行“上谷歌，防流感”，也有国内研究者利用谷歌流感预测的报道•百度疾病预测()：2014年6月上线，提供流感、肝炎、肺结核和性病4种疾病的活跃度、流行指数，以及各种疾病相关的城市和医院排行榜，可以查看过去30天以内的数据和未来7天的预测趋势在大数据时代，无论如何，你不妨试试。二、指南介绍诊断标准流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)•流行病学史•流感样表现•有以下一种实验室检测结果流感病毒核酸检测阳性（PCR方法）流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶体金法），需结合流行病学史作综合判断流感病毒分离培养阳性。双份血清特异抗体水平呈4倍或以上升高流感病例出现下列1项或以上者为重症流感病例。•（1）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。•（2）呼吸困难和/或呼吸频率加快：5岁以上儿童＞30次/min；1岁-5岁＞40次/min；2月龄-12月龄＞50次/min；新生儿-2月龄＞60次/min。•（3）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。•（4）少尿：小儿尿量＜0.8ml/kg/h，或每日尿量婴幼儿＜200ml/m2，学龄前儿＜300ml/m2，学龄儿＜400ml/m2，14岁以上儿童＜17ml/h；或出现急性肾功能衰竭。•（5）动脉血压＜90/60mmHg。•（6）动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg或PaO2/FiO2）＜300•（7）胸片示双侧或多肺叶浸润影，或入院48h内肺浸润影扩大≥50%•（8）CK、CK-MB等水平迅速增高。•（9）原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。重症流感判断标准流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)二、指南介绍儿童甲型H1N1流感流行•2009年10月下旬，北京儿童医院门诊病人骤增•日门诊量过万北京儿童医院数据•截止2010月4月25日•确诊H1N1患者：418例•住PICU重危患者：22例•PICU入住率：5.2%PICU重危患者资料•年龄：1个月～10岁，平均5.3岁•男：女=2.7:1•基础疾病：8例，占36.4%Asthma：1Bronchiolitisobliterans：1Malnutrition：1Congenitalheartdisease：2LeukemiaandLymphoma：3，bonemarrowsuspensionpostchemicaltherapyPICU重危患者资料•重症表现出现时间1-4天，平均2.4天•入住PICU时间1-5天，平均2.6天•死亡：4•PICU病死率：18.2%（4/22)主要累及系统呼吸系统：21例（3例血液肿瘤患者有休克）病毒性脑炎：3例治疗---奥司他韦（oseltamivir）•均应用奥司他韦•开始用药时间平均发病后2.6天治疗---机械通气•无创通气（50%）11例，平均使用2天•气管插管（36.4%）8例，4例2-3天拔管，继用无创通气2例HFO4例死亡患者机械通气分别4-8天免疫调控治疗•丙球(IVIG)均予0.5-1g/(kg·d)，连用2-4天•激素：20例予甲强龙治疗(methylprednisolone)剂量：2mg/(kg·d)疗程：2-5天1例合并哮喘持续状态者前2日剂量偏大1例合并Evanssyndrome者使用了冲击剂量PICU重危患者转归•好转或痊愈：16例•放弃治疗：1例（淋巴瘤合并骨髓抑制）•死亡：3例（白血病合并骨髓抑制2例,合并Evanssyndrome1例）•放弃、死亡5例发病至入PICU时间：4-6天救治体会（1）•发病年龄由学龄期儿童向小年龄组转化•男性儿童更易出现重症？•重危病例儿童易出现在发病后2-3天，成人多在发病后3-4天，因此对此病程者更应仔细观察有无重症表现救治体会（2）•肺脏是最主要受损器官•病情可在短时间内急剧恶化•易喘息，因病理改变以小气道受损为主救治体会（3）•早期奥司他韦抗病毒治疗有效，抗病毒治疗开始晚可能是发生危重症和死亡的高危因素，48h内用药最佳,48h后仍要给药•有呼吸、循环障碍者早住ICU救治体会（3）•早期无创或有创呼吸支持，避免缺氧导致2次打击，是提高抢救成功率的关键•有效呼吸支持病情好转快，机械通气多在2-3天•国外成人住ICU者：64.6%使用呼吸机，平均治疗时间8天，有使用ECMO的报道救治体会（4）•综合治疗很重要–丙球冲击治疗：1g/kg.d×2天–雾化吸入支气管扩张剂–治疗基础疾病–血液净化–对症处理救治体会（5）--中医药治疗•中医药辨证论治在流感防治中的作用是肯定的•中西医结合治疗的临床探索会继续下去，并逐步国际化中医药治疗重症早期识别---基础疾病•基础疾病：本组占36.4%•美国CDC报道36儿童死亡–66.7%（24/36)有基础病–合并细菌感染者27.8%（10/36）•美国成人：70%住院者、约80%死亡者有基础病•出现流感样症状需高度重视，早检查，早住院早期重症识别---临床表现•发热持续3天以上•咳嗽重，痰带血丝、呼吸快的患者应仔细查体，及时拍胸片，明确有无肺炎•个别病例神经系统病变为主，意识和认知障碍占13.6%（3/22例）•个别病例可出现肌溶解，溶血，Evanssyndrome《ChineseMedicalJournal》2011,124（11）：1743-1746早期重症识别---辅助检查•血常规和C-反应蛋白WBC升高或降低占85.7%CRP升高85.7%，最高274mg/L•凝血功能异常：41%（9/22）•肌酐：仅1例增高，无尿、肾衰•CK、CK-MB：50%升高•其他病原学：阴性早期重症识别---影像学特点肺实质或间质浸润多见于双侧不同程度的肺气肿CT检查更敏感流感相关性脑炎•本组发生率：13.6%（3/22）•其中1/4病例可发生对称性双侧丘脑坏死，也称“急性坏死性脑病（acutenecrotizingencepha-lopathy，ANE）”•突出表现：脑CT或脑MRI显示多灶性、对称性、坏死性脑损害•脑脊液：除少数蛋白轻度增高外，绝大多数正常问题•WBC增高，CRP增高是继发感染还是应激反应？•注意可以合并嗜血综合症•凝血功能、CK、肌酐异常是死亡高危指标禽流感一例介绍和相关问题病情介绍•彭-，女，2岁，山西孝义人•2009年1月7日：出现发热•1月12日：咳嗽，IV抗生素2天，效不佳•1月14日：入住山西省儿童医院心内科•入院12h：病情加重，反应差，面色灰，胸片两肺有渗出性病灶•1月15日：转入PICU流行病学史•其母于1月7日在湖南湘雅医院因不明原因肺炎死亡•患儿与其母密切接触，曾去农贸市场，有禽类接触史查体和辅助检查•鼻扇，RR40-60次/分，唇绀，HR:130-180次/分•右下肺呼吸音低，少许水泡音，与影像学表现不匹配•WBC：3.8X109/L，CRP：19mg/dl•血抗支原体抗体（MP）：1：80•心肌酶谱、肝酶：明显升高PICU治疗•鼻导管吸氧(4L/分)•抗感染：稳可信，泰能，口服阿奇•激素：甲强：15mg/kg/d•丙球冲击：2g/kg，3天完成传染病？•怀疑禽流感，1月15日当地做咽分泌物禽流感病毒核酸检测（-）•1月16日上报卫生部，当夜送标本去国家CDC进一步检测•1月16日卫生部排专家组前往临床印象•重症肺炎：存在支原体感染可能，但用支原体肺炎难以解释整个临床表现，特别应注意排除其他具有传染可能的病毒肺炎•急性呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗调整•无创通气治疗，以改善氧合•阿奇霉素改IV•口服达菲•甲强减为2mg/kg/d•加强流行病学调查•加强医护人员防护病情介绍•17日上午：CDC禽流感病毒核酸检测（+）•17日下午：转传染病院•17日晚：专家组再次到达•18日凌晨：静点人抗禽流感病毒（H5N1）血浆100ml停用稳可信，泰能，开博通口服等病情介绍•18日：体温正常，心肌酶、肝酶下降•19日：呼吸频率稍有增快40-45/min，活动后轻度呻吟，鼻翼扇动•无创通气，NCPAP•小儿营养奶粉（小安素）病情介绍•1月19日5Pm停CPAP，鼻导管吸氧3.5L/min•1月20日甲强龙2mg/kg/d减为1mg/kg/d病情介绍---1月21日•肺炎支原体抗体：1：80，考虑既往感染，阿奇霉素5天停用•血气:PH7.463,PCO237.9mmHg，PO271mmHg•患儿精神好，可以交流，招手病情介绍---22日•发病第15天，住院第9天，体温正常5天•轻微活动无缺氧及呼吸困难•血气:pH7.471,PaO281mmHg,PaCO239.8mmHg，SaO297%。•复查胸片：双肺阴影进一步吸收好转•血常规:WBC13.6x109/L,淋巴为主，血小板844x109/L病情介绍---23日•发病第16天，住院第10天，体温正常6天•停用所有静脉用药•口服氨溴索，肺炎冲剂•达菲5天停用总结•患儿从发热到重症肺炎6-7天•住院治疗4天烧退，影像学逐渐好转•住院后当日丙球冲击治疗•间断无创通气4天•小剂量激素7天•达菲5天，阿奇5天•特异性抗病毒血浆100ml，1次总结•抗病毒治疗相对积极•无创通气纠正缺氧•注意营养支持•爱心+环境•特异抗病毒血浆可能起重要作用•可能是目前报道的年龄较小的患者存在问题人传人问题：没有证据，但可能发生抗病毒血浆可能有效，但抗体滴度不清楚过度防护？防治•面对发热病人增多的压力•早期识别流感重症，尤其是有基础病和肥胖患者，早拍胸片诊断肺炎，早住院•对来院已危重者做好抢救准备•医务人员尽量注射疫苗防护•合格的医用外科口罩可满足个人防护需求，N95口罩和外科口罩无明显区别•接