非处方药与家庭用药第九讲

老年人的生理、生化特点老年人的药动学特点老年人的药效学特点老年人的用药原则老年人的常见慢性病用药了解熟悉与掌握第十六章老年人用药2功能1记忆力、思维能力逐渐减退；2视力、听力下降；3反应迟钝、行动缓慢、适应能力下降；4心肺功能减退；5代谢失调、酶和激素水平下降；6免疫功能下降；7老年疾病缠身：心血管病、慢支、糖尿病、胃肠疾病、肿瘤、老年精神疾病等形态1皮肤松弛、发皱2毛发变白、脱落3老年斑出现4牙齿脱落5性腺和肌肉萎缩6血管硬化7肺和支气管弹力组织萎缩8细胞结构改变3为何要重视老年人用药？社会人口老年化加剧老年人用药机会多药物不良反应随年龄而增加第一节概述2019/8/184目前世界人口正呈现急速老龄化趋势。估计到目前为止，60岁以上的老人总数达到14亿。中国老年人的绝对数是世界第一位，近年来我国老年人均以高于3.2%的速度增长。到2035年我国人口将进入老龄化高峰期社会人口老年化加剧2019/8/185老年人患有许多慢性疾病，他们自然比任何其他年岁的人使用更多的药物。在美国，最近大范围的调查显示，老年人每年平均服用4.5种处方药和2.1种非处方药，总计有12至17次的处方。在我国也大致是相同状况。上海市药品不良反应监测中心正在进行的一项“上海市中老年人群药物流行病学研究”显示，上海市54％的中老年人（50岁以上）患有各种慢性疾病，每个月有58％的中老年人会看病，每年有91％的中老年人会服用药物，每个月会有78％的中老年人会服用药物。老年人用药机会多2019/8/186药物不良反应随年龄而增加在住院患者中，年龄高于80岁的老年人不良反应发生率为25％，4l—50岁为11.8％，10—30岁仅3％。可见“药害”已成为危害老年人健康生活的一大问题，重视老年人群的安全用药是非常有必要的。药物不良反应如此严重，是否药品上市前的研究不够充分呢？2019/8/18第二节老年人的生理、生化特点（一）老年人各器官系统的变化神经系统：脑萎缩；脑循环血管阻力增加，大脑血流量下降；神经传导速度减慢，调节能力下降。内分泌系统：内分泌腺体重量减轻，激素分泌减少，激素受体减少心血管系统：脂肪与结缔组织增加，心搏出量与心输出量降低。消化系统：胃黏膜萎缩，胃肠运动减弱，胃肠道和肝血流量减少，肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低。呼吸系统：肺泡膜变薄，肺小血管硬化，肺毛细血流量减少，弥散能力降低。肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降等。对CO2的敏感性下降。泌尿系统：肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低。免疫系统：细胞免疫功能降低，T细胞调控网络失去平衡。B细胞变化不明显，血清抗体总量无变化，但抗体类型分布异常，如IgA、IgG增加，IgM减少。血清中自身抗体增高。其他：肌肉与体液减少，脂肪组织增加（二）老年人用药特点用药机会多、种类多、疗程长在工业化国家，65岁以上老年人的药品消耗量占总人群药品消耗量的1/4～1/2英国医疗保健的药物开支，30%用于老年人，75岁以上的人中有3/4是常规用药者，其中2/3的人每天用药1～3种，1/3的人每天用药4～6种。主观选择药物的要求高，用药依从性差：个体差异大：缺乏按生理年龄分组的标准，也不可能像婴幼儿那样有各种年龄或体重折算用药剂量的公式。不良反应发生率高10胃酸降低；胃肠排空减慢（左旋多巴吸收↓/VitB6↑）；吸收速率减慢，tmax延长，Cmax减小胃肠活动度降低；2019/8/18第三节老年人药动学与药效学的特点（一）老年人药代动力学特点吸收（absorption）胃肠及肝血流下降；吸收减少，首过效应减弱，生物利用度改变受首过效应影响较大，且明显降低生物利用度的药物主要有硝酸甘油、利血平、心得安、利多卡因、美多心安、舒喘灵、利他灵、吗啡、度冷丁。阿司匹林、可的松及丙咪臻等。胃粘膜萎缩，胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降；吸收速率减小，主动吸收减少，被动吸收不变被动转运吸收药物的影响不大，对主动转运的药物如半乳糖、葡萄糖、维生素B1、B2、铁、钙等吸收量明显减少。导致药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应。12老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。如安定等。对水溶性药物相对说来影响较小(表观分布容积变小，而有较高的血药峰浓度与较明显的药理效应)。与血浆蛋白结合的影响：老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。2019/8/18分布（distribution）13代谢(metabolism)肝脏重量功能性肝细胞数肝血流蛋白合成功能经肝代谢的药物在体内存留时间2019/8/18（1）肝血流量减少肝高摄取率药清除率降低，消除减慢。（2）第一相：氧化反应等作用减弱半衰期显著延长，血药浓度升高地西泮t1/2为20h90h，其不良反应发生率从1.9%7.1%～39%。苯巴比妥、安替比林、对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、氨茶碱、三环类抗抑郁药等。肝微粒体酶在老年人不易受药物诱导增生，长期应用上述药物较少发生耐受性。第二相：结合反应等作用不变如异烟肼、肼屈嗪、普鲁卡因胺的乙酰化反应老年人药物肝代谢影响因素多，如营养状况、环境因素、病理状态、遗传因素、联合用药等，无测定肝代谢的定量指标，这也是强调老年人用药方案必须个体化的原因之一。。2019/8/1816老化对肝内药物代谢的影响药物老化对代谢的影响使代谢降低没有影响止痛剂和抗炎剂右丙氧酚、布洛芬、哌替啶、吗啡、萘普生扑热息痛精神活性药物阿普唑仑、氯氮卓、地西帕明、地西泮（安定）、丙咪嗪乙醇、奥沙西泮、替马西泮心血管药物利多卡因、硝苯地平、普萘洛尔、奎尼丁、维拉帕米拉贝洛尔其它左旋多巴红霉素、异烟肼17排泄(excretion)肾脏重量肾小球细胞数肾小管上皮细胞数肾血流肾脏药物排泄能力2019/8/18抗生素：丁胺卡那霉素、庆大霉素、链霉素、妥布霉素心血管病药：卡托普利、地高辛、依那普利、N-乙酰普鲁卡因酰胺、喹那普利利尿剂：阿米洛利、呋塞米、氢氯噻嗪、氨苯喋啶其它：金刚烷胺、氯磺丙脲、西米替丁、雷尼替丁、锂18老年人肾排泄减少的药物2019/8/1819老化对药物体内过程的影响2019/8/18药代动力学参数吸收分布肝内代谢肾清除老化的生理性改变胃pH增高；小肠表面积缩小全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加血清白蛋白减少α1-酸性糖蛋白增加肝实质组织减少；肝血流量减少肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少临床意义老化对吸收变化影响很少（无临床意义）体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加与α1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别20（二）老年人药效学特点2019/8/18对中枢神经系统抑制药敏感性升高：详见表5对心血管系统药物反应性：详见表6对糖皮质激素、降血糖药物的反应：详见表7药物不良反应增多21表5老化对中枢神经系统药物效应的影响2019/8/18药物地西泮咪达唑仑（midazolam）替马西泮（temazepam）三唑仑氟哌啶醇作用急性镇静脑电图活性精神运动作用，镇静精神运动活性急性镇静老化的影响↑↑↑↑↓对心血管系统药物反应性：心脏传导减慢或阻滞，对β-阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量。动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。低钾、低蛋白血症及心肌损害，易出现地高辛中毒。详见表62019/8/1822232019/8/18药物腺苷地尔硫卓依那普利异丙肾上腺素苯肾上腺素哌唑嗪噻吗洛尔维拉帕米作用小气道和心率效应急性抗高血压作用急性抗高血压作用变速作用急性血管收缩；急性抗高血压作用变速作用变速作用急性抗高血压作用老化的影响←→↑↑↓←→↓←→↑表6老化对心血管系统药物效应的影响2324应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质疏松、白内障等。应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进食有关。详见表7。2019/8/18对糖皮质激素、降血糖药物的反应：表7衰老对某些药物药动学或药效学的影响药物糖皮质激素胰岛素甲磺丁脲与增龄有关的药动学或药效学改变靶器官敏感性↑中枢神经系统敏感性↑蛋白结合率↓，中枢神经敏感性↑对药效/不良反应的影响（↑）（↑）（↑）处理原则减少剂量剂量个体化减少剂量2019/8/182526药物不良反应增多2019/8/18随着老化，药物不良反应危险的增加主要是因为老年人疾病较重和服药较多。大约1/3的与药物相关的住院和1/2的与药物相关的死亡发生在60岁的人中间。272019/8/18药物不良反应的危险与用药的数目呈指数地上升。多种药物治疗反映了存在多种疾病，而且具备药物-疾病和药物-药物之间互相作用的机会。老年人对药物的敏感性增加而耐受性普遍下降，使不良反应的发生率及严重程度增加。依从性下降使不良反应的发生率增加。28临床上主要思考的问题不仅有药效和安全性，还有剂量、治疗方案的复杂性、给药的数目、价格以及病人能否顺从这样的治疗。仔细观察药物的不良反应，使用适当的剂量，简单的方案，较为安全的药物可使开给老年人的处方既有效又相对安全。2019/8/18第四节老年患者用药基本原则2019/8/1829药物选择：明确指征、减少药物种类，恰当选择药物及剂型、小剂量开始，逐步增加至最佳剂量。老年人的用药原则给药方案应个体化，必要时应TDM。恰当联合用药。掌握用药最佳时间，疗程不宜过长，长期用药应定期随访。控制嗜好与饮食，减少和控制应用补养药。提高对用药的依从性。选药合理老年人在用药前应了解病史，用药史及目前用药情况，做出正确的诊断，明确用药指征，选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物；老年人除急症或器质性病变外，应尽量少使用药物。当老年患者必需用药物时，则应用最少药物最小有效剂量，一般不超过3～4种药物的伍用，以避免药物相互作用。避免使用不适合老年人的药物如M-R阻断药不滥用滋补中药和抗衰老药合适的剂型和恰当的剂量老年人用药应从小剂量开始，根据具体情况，最好是监测血药浓度与肾功能降低，实行剂量个体化；药典规定：60岁以上老人用成人剂量的3/4老年人吞咽片剂或胶囊有困难，宜选用颗粒剂、口服液或喷雾剂；病情紧急者可静注或静滴给药。老年人由于胃肠功能减退和不稳定，将影响缓、控释药物制剂的释放，不宜使用缓、控释药物制剂。掌握用药最佳时间对消化道具刺激性的如四环素、铁剂等饭后给药健胃药、利胆药、抗酸药、胃肠解痉药、驱肠虫药、盐类泻药等宜在饭前服用。对有节律改变的药物，掌握最佳时间的用药，是提高药物疗效和减少不良反应的重要措施。胰岛素治疗糖尿病，上午10点钟用药，降血糖作用强。对需长期应用皮质激素，病情控制后，宜将2d的给药总量隔日上午8点一并给予，既可填补皮质激素低谷期，又减少对肾上腺皮质功能的抑制。控制嗜好与饮食用药期间控制烟、酒、茶嗜好及日常饮食，烟、酒可诱导肝微粒体药酶系统，使某些药物血药浓度降低。铁剂、氟奋乃静、氟哌利多与茶饮料因形成沉淀不易吸收，不宜同服。食物营养可纠正老年人低蛋白血症、B族维生素缺乏。服用四环素、多西环素时切忌同饮牛奶。糖尿病患者若不控制饮食，则降血糖药物是决不可能取得满意疗效的；用强心苷、降血压药时需限制食物中的盐分；使用利尿药治疗时，应限制含钠盐丰富的食物错服药物漏服药物剂量不准确34老年患者服药依从性特点服药的顺从性2019/8/18提高老年患者服药的依从性35表10药物类型对老年人用药顺从性的影响（217例患者统计，平均年龄70岁）2019/8/18药物顺从指数(%)抗生素类95洋地黄类90胰岛素84利尿剂83抗高血压药75解痉剂55精神药物45镇痛剂2136影响顺从性的因素2019/8/18如何提高老年