支气管镜及其临床应用

支气管镜检查及维护李慧一、支气管镜简介二、适应证和禁忌证三、操作注意事项四、清洗及管理维护一、支气管镜简介硬质支气管镜（百年）可弯曲支气管镜（近40年）纤维支气管镜电子支气管镜软硬兼施（现状）硬质支气管镜硬质支气管镜纤维支气管镜纤维支气管镜由前端部、弯曲部、插入管、操作部、目镜部及导光软管和导光连接部组成纤维支气管镜基本构造示意图前端部：前端部为纤维支气管镜的先端硬质部，长度为5～8mm；外径为1.6—6.3mm，因型号不同而异，分别有物镜、导光窗、吸引和活检工作孔组成。弯曲部：弯曲部位于内镜的前端部之后，长为5～6cm。分别由多个环状金属管(内有2根钢丝)、金属网和橡皮乳胶管组成。插入部：为镜身部分，内有玻璃纤维导光束、导像束、吸引和活检管，由金属编织管作附管，外套富有一定弹性和韧性的聚氨酯塑料管作外管。此部分可弯曲，但不可过度弯曲，以免将其内的玻璃纤维折断。纤维支气管镜插入部的长度一般在50cm左右操作部(1)角度控制钮：(2)吸引控制阀：(3)活检工作孔道人口纤维支气管镜的角度控制钮及其控制效果目镜部：目镜部位于操作部上方，术者可通过眼睛或用摄像头转接到显示器上进行观察。在目镜下方有屈光调节圈，转动此光圈可调节目镜与导光束之间的距离，使物像更清晰。目镜部可连接照相机和摄像机，可进行录像和照相。导光软管和导光连接部：导光软管包括导光玻璃纤维束和用于同步照像的电线，由聚氨酯塑料外套包裹。其末端为导光连接部，包括导光束插杆、电接头、用于测漏的通气口以及通气帽等组成。电子支气管镜BF-XP260FΦ5.9BF-P260FBF-260BF-1T260Φ4.9Φ4.0Φ2.8Φ2.8Φ2.0Φ2.0Φ1.2BF-XP260FBF-P260FBF-260BF-1T260支气管镜常用附件活检钳细胞刷穿刺针异物钳注药管微波治疗仪氩气刀治疗仪高频电刀治疗仪等冷冻治疗仪活检钳（1）活检钳（2）不带保护套的细胞刷和带保护套的细胞刷细胞穿刺针结构示意图异物钳及网篮异物篮微波治疗仪氩气刀治疗仪高频电治疗仪二、适应证和禁忌证适应证一、诊断方面1.明确肺部阴影（如肿块、不张）性质2.寻找可疑或阳性痰细胞的起源(如隐性肺癌)3.不明原因的咳嗽、喘鸣4.不明原因的咯血及痰中带血5.不能解释的声音嘶哑6.不明原因的上腔静脉阻塞、乳糜胸、胸腔积液7.肺部感染性疾病中病原学诊断8.弥漫性肺部病变9.肺结核的诊断10.不明原因肺部结节或阻塞性肺炎11.协助肺癌术前分期及决定切除范围12.观察有无气管食管瘘，食管或甲状腺等肿瘤是否侵犯气管13.观察胸外伤后是否有气管等损伤14.机械通气时的气道管理二、治疗方面1.摘取气管、支气管异物2.吸引治疗，清除呼吸道分泌物3.支气管、肺泡灌洗治疗（如严重哮喘、肺泡蛋白沉着症、尘肺等）4.治疗咯血5.局部注药治疗（肺癌、肺结核、支气管结核等）6.治疗支气管胸膜瘘7.纤支镜代替胸腔镜或内科胸腔镜治疗胸膜腔病变三、经支气管镜介导的诊断和治疗：1.经支气管针吸活检术2.荧光支气管镜3.超声支气管镜4.支气管镜介导下的激光治疗5.微波热凝治疗6.高频电刀切割及热凝治疗7.氩等离子凝固（氩气刀）治疗8.经支气管镜冷冻治疗9.腔内近距离放射治疗10.支气管镜介入球囊扩张气道成形术11.支气管镜介入下的气管、支气管支架置入禁忌证1.活动性大出血2.严重的高血压及心律失常3.新近发生的心肌梗死或有不稳定性心绞痛发作史4.严重心、肺功能障碍5.不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。禁忌证6.严重的上腔静脉阻塞综合征7.疑有主动脉瘤8.多发性肺大疱9.全身情况极度衰竭三、操作注意事项术前准备1.告知及知情同意2.详细询问病史、生命体征检测3.胸部影像学、凝血功能、血小板计数、心电图、术前快筛等资料4.术前4小时禁食、2小时禁水5.建立静脉通道6.麻醉及镇静麻醉方法术前注意事项慢阻肺患者需测定肺功能及动脉血气、支气管哮喘患者预防性使用支气管舒张剂脾切除、安装有人工脏瓣膜或心内膜炎病史者，预防性使用抗生素心梗6周内尽量避免支气管镜检查拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前3天停用，或必须持续使用抗凝剂，应使用肝素抗凝，INR降至2.5以下，或小剂量维生素K拮抗。术中监护1.监测患者氧饱和度2.所有受检者术中均应给予吸氧，并使氧饱和度维持在90%以上3.心电监护不必常规使用，有严重心脏病史及持续给氧仍不能纠正的低氧血症患者，必须心电监护重症监护室支气管检查注意事项重症监护室患者行支气管镜检查并发症发生率高于一般患者对机械通气患者应采取积极措施，保证支气管镜检查过程中经气管导管维持足够的通气和氧合有以下情况的患者操作风险较大，需谨慎：（机械通气时PEEP＞14cmH2O、不能耐受分钟通气量的减少、检查前依赖高浓度的氧疗；颅内压高；INR＞1.5；血小板＜20×10^9/L;气管套管直径＜7.5mm常见并发症1.麻醉药物过敏2.出血3.低氧或肺功能不全4.感染5.心脏并发症6.喉头水肿及支气管痉挛7.气胸或纵隔气肿四、清洗及管理维护清洗1.检查开始前、所有检查完成后及2位受检者之间，都应对支气管镜进行清洗和消毒2.支气管镜的清洗和消毒应由受过训练的专业人员在专用房间内进行3.如果是使用现配的消毒剂或消毒剂需要反复使用多日，必须常规检测消毒剂的浓度4.清洁过程的第一步也是最重要的一部，应用洗涤剂彻底清洗支气管镜清洗5.每次使用后要更换清洗剂，清洁刷要使用一次性产品或在使用后进行灭菌或高度消毒水平的清洁处理6.戊二醛对分枝杆菌起效慢，过氧乙酸、二氧化氯和过氧化氢则奇效较快，且较戊二醛的刺激性小，但容易损伤支气管镜和清洗用具，稳定性差，价格贵7.对乙型肝炎、HIV阳性以及怀疑结核的患者，应安排在每次检查的最后进行清洗8.对处理过程中的每个环节要分别进行常规微生物学检测，以便一旦发生感染暴发可找到相关环节。当怀疑有污染时，培养范围包括支气管镜及其器械、自来水及清洗、消毒处理设备管理维护1.支气管镜由专人管理、负责2.操作人员准入制度3.支气管镜的运送