非计划拔管

非计划性拔管（UEX）的评估观察要点及防范措施ICU钟燕芬UEX简介UEX的危害UEX的原因分析UEX的评估观察要点UEX的防范措施主要内容一、UEX概念非计划性拔管(Unplannedextubation，UEX)是指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管，未经医护人员同意，患者将插管自行拔出,或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管。非正常拔管并发症、人为意外拔管正常拔管治疗结束或者死亡拔管类型病房常见的各种导管（一）供给性管道：又称为“生命管道”，进行基本生命支持的管道。1、给氧管：如人工气道、气管插管等。2、静脉滴注管：如中心静脉置管、PICC等。3、胃肠营养管：如鼻胃管、空肠造瘘管、十二指肠营养造瘘管等。（二）排出性管道：包括各种引流管，如尿管、腹腔引流管、胸腔闭式引流管等。（三）监测性管道：包括动脉置管、心电监测管道等。（四）诊疗性管道：如造影用的导管、化疗用的导管等。各种UEX的发生比率胃管尿管引流管静脉插管气管插管二、UEX的危害ICU非计划拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管的UEX事件可能造成患者的窒息、气管损伤、再感染肺炎、再插管困难、住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷的隐患。意外拔管后需要重新置管的患者病死率达25%。插管重置率明显高于计划性拔管的病人，由10%上升至61%。发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，治疗费用也相应增加。非计划性拔管还增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加。三、UEX的原因分析医护方面管路评估能力不足管路固定方法不当镇静、约束不当医疗护理操作疏忽，移动不当护理观察不到位未能满足患者舒适的需要患者发生非计划性拔管昏迷、躁动、谵妄无法与医务人员有效沟通麻醉未醒、紧张害怕不配合患者方面非计划性拔管的原因一、患者方面舒适度的改变，不能耐受。（约束可以造成患者压力和焦虑，患者和家属擅自解除约束，而引起患者自行拔管）对置管的目的及重要性不理解，不能有效配合。管道自我护理知识缺乏。意识障碍，烦躁不安，躯干或四肢过度活动无意识拔管。患者年龄（高龄患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高，易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为。老年患者亦存在听力、视力功能减退、认知理解能力下降、牙齿缺如致发音不清等情况，从而导致护患沟通交流受限。）非计划性拔管的原因二、医护方面管道评估能力不足，观察不到位，巡视不及时(研究发现，在116例非计划性拔管患者有76例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关。多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。)未采取科学的镇静措施未满足患者舒适的需要对不合作患者未采取有效的肢体约束（意外拔管的患者多为昏迷躁动患者。有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使非计划性拔管事件上升。）建议护理人员在使用约束之前要慎重评估，根据病情、约束指征、约束效果，及时调整约束方案。非计划性拔管的原因二、医护方面管道固定不牢固，连接处不紧密（病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。）健康宣教不到位(ICU病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育，病人对全身各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管。）护理人员操作不当（翻身移动或搬运时活动幅度过大，使管道受牵拉）非计划性拔管的原因三、导管方面◆理化特征：导管材质、粗细、软硬度、导热性及对组织的化学刺激性等，不同理化特征的导管材料对患者造成的不适感程度不同。◆导管的置入位置：研究显示，经鼻气管插管比经口气管插管UEX发生率要低。非计划性拔管的原因四：时间方面夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO2潴留，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。◆由于麻醉逐渐清醒，疼痛等不适引起患者躁动，夜间人力资源较白天少等因素下，夜间成为发生意外拔管的高危时段。◆中夜班护士少，工作繁忙巡视不到位(调查发现43%发生在夜间，77%发生于护士不在床旁时。)规范护理操作程序相关知识的培训意外脱管危险因素的评估合理使用镇静剂及时有效的肢体约束加强心理护理与宣教有效的导管固定方法五、UEX的防范措施（一）相关知识的培训①认知培训：意外拔管的概念、常见意外拔管原因、意外拔管的危害；②评估技巧的培训：病人意识状态的评估，病人意志力的评估，病人以往经历的评估（是否有过插管，是否发生过意外拔管），危重病人常见的心理需求评估。③护理对策培训：导管固定技巧，护患沟通技巧，镇静剂的应用，意外拔管后病情的正确评估及应急处理常规。（二）意外脱管危险因素的评估①评估病人的意识状况、管道固定情况、耐受程度，不同部位置管对病人的影响，并采取相应的护理措施。如对于气管插管的病人，从增加病人舒适角度做好几个方面的护理：②妥善固定气管导管，吸痰时动作轻柔，促进与病人沟通，经常为病人湿润口腔黏膜，协助病人采取舒适体位，肢体约束得当，必要时使用镇静剂。对于留置胃管的病人做好口腔护理，经常湿润口唇，观察胃管有无在咽部打折，保持通畅。协助病人活动时，妥善固定，减少牵拉所致的咽喉部刺激症状。（三）有效的导管固定方法对于气管插管、胃管可在胶布固定的基础上另加一条系带，绕过枕后沿耳廓上在插管上系紧，松紧以可容纳1指左右推动插管不滑动为宜。导尿管的固定采用生理盐水充满气囊比注入空气不易脱管，还可以在大腿内侧使用胶布加固尿管。（四）合理使用镇静剂对需长期留置气管插管的病人及术后留置各种导管躁动的病人，可遵医嘱使用镇静剂（丙泊酚、力月西），可以减轻病人的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗。（五）及时有效的肢体约束护理人员应在充分评估置管病人耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的病人在缺乏监管时给予肢体约束，并经常检查其可靠性。变化体位及特殊检查需松脱约束时应扶持双手，以防意外拔管。（六）加强心理护理及宣教①对于意识清楚的病人，应加强宣传教育，讲解其所置导管的意义及脱管的危害，床上活动的注意事项。②老年病人情绪变化无常，置管不适使病人处于易激惹状态，有效的触摸能安抚病人的情绪。③气管插管或气管切开的病人有语言障碍，应多于病人沟通，加强心理护理。（七）规范护理操作程序制定有关导管护理操作的流程及注意事项，在护理操作中严格遵守操作规程。由于夜间护理人员相对减少，光线暗淡等原因，护士给病人翻身时应注意技巧，防止不慎脱管。在病人易拔管的高危时段（23:00~02:00,06:00~08:00）增加巡视次数。LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.2014LOREMIPSUMDOLORLOREM20152014LOREMLOREMIPSUMDOLORLOREM2014LOREM20152013LOREMLOREMIPSUMDOLORLOREM2013LOREM2014LOREM20152012LOREMLOREMIPSUMDOLORLOREM2012LOREM2013LOREM2014LOREM20152011LOREMLOREMIPSUMDOLORLOREM2012LOREM2013LOREM2014LOREM201520112016LOREMLOREMLOREMIPSUMDOLORLOREMLOREMLOREMLOREMLOREMLOREMLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLOR充分评估（评估患者合作及意识状态程度，合理运用约束措施）科学有效固定合理使用镇痛、镇静药物加强管道护理，提高置管患者舒适度加强患者心理护理和健康宣教开展护理业务学习，增强安全意识加强技术培训，规范护理操作，提高防范能力加强高危时段的防护，焦点患者，重点交班。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.LOREMLOREMLOREMIPSUMDOLOR