不稳定性心绞痛新(精)

2015July不稳定性心绞痛病例简介2病例回顾：主诉“间断胸痛11年，再发加重10小时。现病史：患者11年前无明显诱因突然出现胸痛，位于胸骨后，为压榨样疼痛，伴出汗，持续大约15分钟后缓解，就诊于我院，诊断为“急性前壁心肌梗死”，给予药物保守治疗，择期行冠脉造影检查，自述前降支狭窄约20-30%，未行介入治疗。期间间断有胸痛发作，伴胸憋，偶出汗，5-6分钟后自行缓解。今晨5点左右患者起床后突发剑下及上腹疼痛痛，为压榨，伴心慌，憋气，恶心，返酸，未吐，疼痛持续2-3分钟，喷服硝酸甘油后约1分钟左右缓解。就诊于我院门诊，完善检查后收入院。既往史：类风湿性关节炎48年，前列腺增生电切术后12年。否认其他心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重大疾病病史；否认传染病史及接触史，否认外伤及输血史，否认食物及药物过敏史。辅助检查：心电图：窦性心律，V1-V3导联QS型，V2-V5导联T波双向、倒置。Ⅰ、Ⅱ、AVL、AVF导联ST段压低0.05mv。血生化、血常规、凝血（-）。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前壁心肌梗死不稳定型心绞痛窦性心律心脏不大心功能I级（NYHA分级）2.急性胃粘膜病变3.类风湿性关节炎4.前列腺增生电切术后病例回顾：Presentillness：Thepatientsuddenlyfeltcrushingretrosternalchestpainwithsweated11yearsago，Lastedfor10minutes.，anddiagnosedacuteanteriormyocardialinfarction.Thecoronaryarteriongraphyillustratedthattheleftanteriordescendingarterystenosedabout20-30%.Thecrushingretrosternalchestpainattackedintermittentedwithchestdistressing.Relievingbyhimselfafter5-10minuteseverytime.Heundergoedinpatienttreatmentmanytimesinthepast.Thepatientsuddenlyfeltcrushingretrosternalpaininsubxyphoidandupperabdomenwithchestdistressing,palpitation,nauseaandheartburn.Thesymptomslastedfor2-3minutesandrelievedbytakingGTN.Thenmakedadiagnosisbydoctorinoutpatientandsenttoourdepartment.Generalstatusnormal.3|41-1心血管疾病概况：头号杀手•心血管疾病是全球的头号死因：每年死于心血管疾病的人数多于任何其它疾病。•在2008年死于心血管疾病，占全球死亡总数的30％。超过80％的心血管疾病死亡发生在低收入和中等收入国家。•2030年预计心血管疾病将继续成为单个首要死因。•大多数心血管疾病都可以通过解决诸如烟草使用、不健康饮食和肥胖、缺乏身体活动、高血压、糖尿病和血脂升高等危险因素而得到预防。心血管疾病在全球的形势51-3心血管疾病概况：头号杀手•估计全国有心血管病患者2.9亿，其中高血压2.7亿，心肌梗死200万，心力衰竭450万，每5个成人中有1人患心血管病；每10秒1人死于心血管病。平均每5例死亡中，有2例死于心血管病。心血管疾病在中国的形势6心血管系统2-1冠心病病因法•心血管系统由心脏、动脉、静脉和毛细血管组成。•心脏是血液循环的动力器官；•心脏有节奏的舒缩，将血液射入动脉，同时将静脉内的血液吸回心房，由此为全身器官提供氧气和营养物质。7冠状循环系统2-2冠心病病因法•心脏为血液循环提供动力，工作量很大，平均每天要搏击10万次。•心脏本身（主要为心肌）也需要有充分的氧气和营养物质供应。•这些氧气和营养物质供应由冠状动脉循环完成。正常情况下，进入冠状循环的血量占心输出血量的5%~10%；在运动时，冠状循环血量可增加5~7倍，以适应心脏活动的需要。若冠状循环系统出现异常，心肌供血不足，则导致“冠心病”。按程度不同，分为：•原发性心脏骤停；•心绞痛•心肌梗死•心力衰竭•心律失常82-3心绞痛病因法心绞痛的常见病因•冠状动脉粥样硬化：由于脂质代谢异常等原因，在冠状动血管内形成不溶性物质，阻塞血管；血管腔显著狭窄（直径75）;•冠状动脉痉挛，引起血管收缩；•冠状动脉病变，如炎症、畸形等发病机理•当管腔轻度狭窄（直径50%）时，心肌供血无影响，病人无症状•当管腔重度狭窄时（75%）时，冠状动脉供血不能满足心肌的需要时，则出现心肌缺血、缺氧症状•心肌缺血、缺氧引发胸痛9易患心绞痛的因素•高胆固醇：动脉粥样硬化以胆固醇沉积为核心，血浆胆固醇高愈高患病的风险愈大；•高血压：高血压者更易患心绞痛•糖耐量减低：糖尿病患者冠心病的患病率、心肌梗死发病率及死亡率远较无糖尿病者高及发病得早；3-6易患心绞痛因素•吸烟：吸烟者的心血管发病率及死亡率比不吸烟者增加1.6倍；•饮酒：饮酒增加了冠状动脉粥样硬化的可能性；•肥胖：肥胖常伴有高血压、高血脂等，这些均与冠心病有关•缺乏体力活动：体力活动能减轻体重、降低血压、增强心脏功能；10劳力性心绞痛自发性心绞痛•稳定性心绞痛•初发性心绞痛•恶化性心绞痛•卧位型心绞痛•梗死后心绞痛•急性冠状动脉功能不全•变异性心绞痛不稳定性心绞痛3-3心绞痛分类法稳定性劳力性心绞痛以外的其他心绞痛症状按诱发原因分类按症状特点分类•劳力性心绞痛：疼痛由体力劳动、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发；•自发性心绞痛：疼痛发生与心肌耗氧量增加无明显关系，而由冠状动脉痉挛所致。疼痛程度较重，时限较长。113-4不稳定性心绞痛症状法•稳定型心绞痛即稳定型劳力性心绞痛，指心绞痛症状在一个月以上病情稳定不变。其心绞痛阈值固定，即只要活动程度达到相当水平，就会诱发心绞痛且发作程度也相似。•与稳定性心绞痛相比，不稳定心绞痛性质不稳定，可由轻度活动诱发，其发作的频率、诱发的活动强度以及疼痛的程度都经常变动，没有规律性，但总体有加重趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死。在劳力性心绞痛级别中，其疼痛分级通常在III级及以上。级别临床表现I级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作；II级日常活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可引发心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登一层楼受限III级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100m-200m或登一层楼梯时可引发心绞痛IV级轻微活动或休息时即可出现心绞痛表1劳力性心绞痛疼痛分级123-1心绞痛症状法是这么痛：•沉重、胸闷、紧束、憋气或窒息感，典型表现为濒死的心脏压缩感；•疼痛的时间一般为数分钟，很少超过15分钟；•很少受体位的改变和呼吸的影响•脏没有感觉神经，心绞痛的疼痛范围多很模糊。典型疼痛部位为胸骨下，通常有一个压域•疼痛是由心肌缺血与缺氧开始的，起初疼痛较轻，经数分钟后达到高峰不是这么痛：•刀割样痛或针刺样痛，大多不是心绞痛；•如果仅持续数秒钟的疼痛或持续数小时、数天，通常不是心绞痛•胸闷因呼吸舒适者不是心绞痛•很少为一点，局限于乳头下者或伴着胸壁压痛点者不是心绞痛•如一开始就是剧痛，以后逐渐减轻往往不是心绞痛如何痛？13此病人疼痛特点：•起床后突发剑下及上腹部疼痛，为压榨痛，伴心慌、憋气•疼痛持续2-3分钟•服用硝酸甘油后缓解14•诊断冠心病的金标准；•在冠状动脉中注入造影剂，使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，4-1心绞痛诊疗法诊断步骤：•静息心电图：未发作时的心电图•发作时心电图：在心绞痛发作时作心电图•24h动态心电图•运动负荷试验：通过一定量的运动增加心脏负荷，观察心电图变化。心绞痛发病史易患因素检查++检查一：心电图检查二：冠状动脉造影15心电图特点：冠心病心绞痛发作时，心电图可出现特征性改变，主要以ＳＴ－Ｔ改变为主。发作时心电图R波为主的导联上，ST段呈缺血型压低（0.05mV)．T波由直立转为低平，双向或倒置．1617此病人心电图：•特点：窦性心律，V1-V3导联QS型，V2-V5导联T波双向、倒置，I,II,AVF导联ST段压低0.05mv。•图：185-1心绞痛一般治疗法心绞痛治疗原则：•改善冠状动脉血供，减少心肌氧耗；•治疗动脉粥样硬化•心绞痛的治疗分为一般治疗，药物治疗和介入治疗•控制高血压•调节血脂•治疗糖尿病•戒烟•适当增加体力活动，避免过度劳累、情绪激动，预防心肌梗死一般治疗（与医嘱相关）19左前胸痛并非都是心绞痛，与心绞痛症状相似的几种疾病：1.与心脏无关（查体正常）2.其他疾病引起心绞痛3.非冠心病导致的胸痛或胸部不适4.胸部、肺部疾病5.上腹和胸部不适的胃肠道疾病如情绪不稳、易激动、过度敏感、表现富于喜剧性肥厚梗阻性心肌病早搏胸部外伤反流性食管炎和食管裂孔疝瓣膜病急性心包炎肋软骨炎和肋间神经痛食管穿孔其他疾病累及冠状动脉急性主动脉夹层胸部带状疱疹食管贲门失迟缓症X综合症急性肺栓塞自发性气胸等急腹症205-2心绞痛的药物治疗法•作用机理：直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少，静脉回流减少，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧。•硝酸甘油：舌下含服•二硝基异山梨醇：口服•单硝基异山梨醇：口服药物治疗•作用机理：阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。•普萘洛尔•美托洛尔•阿替洛尔•比索洛尔•抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋，因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷。硝酸酯类ß受体阻滞剂钙离子拮抗剂•硝苯地平缓释片•氨氯地平•非洛地平•尼卡地平•地尔硫卓•维拉帕米21目前治疗：•心电监护，抗凝、抗血小板、扩冠、调脂、减轻心肌耗氧、保护胃粘膜、改善心肌供血及对症治疗225-3心绞痛介入治疗法•冠状动脉搭桥术（心脏搭桥）：在冠状动脉的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端。介入治疗23目录谢谢