持续质量改进记录表(

持续质量改进报告本项目名称提高各种护理执行单签名的及时性部门负责人启用时间浙江中医药大学附属医院科201年制科室持续质量改进记录表201年度科室区1.项目名称:降低各种护理执行单签名的漏签性2.预期目标：1%3.问题叙述：各种护理执行单的签名缺漏或及时性不够。4.原因分析：①护士对各项护理执行单的签名不够重视。②科室护理人员缺编，工作繁忙。③护士的法律意识淡薄，对记录的重要意义了解。④护士长督查不够，没有及时处理不规范现象。⑤护士执行操作流程的依从性不够。⑥部分护士的责任心不够强。⑦低年资护士增加，实习生存在单独操作现象。5.是否展开调查与改进：（√）展开PDCA调查与改进（）偶发性异常，不需调查计划（Plan）改进方案1)全面提高护士对各项护理执行单的重视性。2)注意合理弹性排班，减少单位时间内工作繁忙的现象。3)学习病历的规范要求及有关病历的法律意义。4)护士长加强稽查力度，及时了解签名情况。5)科内进行规范操作考核。6)教育护士提高责任心。7)学习科室各种执行单的填写规范。8)加强带教新护士及实习生。实施（Do）1)科室举行PDCA的会议，做到科室所有成员知晓与参与。2)讨论各班职责的合理性，并进行改进，使护士单位时间避免出现过于繁忙的现象。3)向护理部申请增加护士人数。4)学习病历检查评分标准及法律知识。5)护士长及时检查每日护理执行单的签名情况，并了解责任人。6)整理科室护理执行单的具体种类，组织护士进行学习。7)新护士及实习生由专人带教。处理（Action）监控：以渐长周期持续进行监察，直至科室此项护理稳定运行，护士养成良好的习惯。检查（Check）1)每日抽查护士执行单的签名情况，漏签率1%2)每位护士都了解掌握病历规范要求。3)护士对执行单签名重视，能主动规范执行操作流程。一、项目：降低各种护理执行单签名的漏签性（至1%）二、与各种护理执行单漏签名有关的不良事件：药物执行后未签名，患者自觉未执行，护士无法查对举证。三、成立改进小组组长：成员：全体护士四、改进前现状调研：（检查的执行单包括：输液巡视单、口服卡）1.各种护理执行单签名情况日期1月10日1月11日1月12日1月13日1月15日合计抽查的签名总数6055616562303漏签数201618151988漏签率33%29%29%23%27%29%调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占29%左右。2.护士对签名不重视，执行后补签也不及时，存档的执行单漏缺率10%左右。五、第一次复查（2014年3月份）日期3月11日3月12日3月13日3月14日3月15日合计抽查的签名总数6462586055299漏签名数1110910956漏签率17%16%15%16%16%18%1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占18%左右，较整改前下降9%。2.护士对签名重视度增加，有进行补签，存档的执行单漏缺率8%左右。六、第二次复查（2014年6月份）日期6月9日6月11日6月12日6月13日6月14日合计抽查的签名总数6568556458310漏签名数109810946漏签率15%13%14%15%15%14%1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占14%左右，较一季度下降5%。2.护士对签名重视度增加，有进行补签，存档的执行单漏缺率8%左右。七、第三次复查（2014年9月份）日期9月10日9月11日9月12日9月13日9月14日合计抽查的签名总数6871606255316漏签名数98810742漏签率13%11%13%16%12%13%1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占13%左右，较一季度下降1%。2.护士对签名重视度持续加强，能每日进行签名检查，存档的执行单漏缺率5%左右。3.本季度改进的进度减慢的原因分析：1）、低年资护士增加过快，轮转人员多。2）、护士的培训没有跟进，操作规范执行不够到位。3）、护士长监督不到位，平时此项护理改进项目宣传不够4）、监督人（责任护士）人员不稳定。八、第四次复查（2014年12月份）日期12月10日12月13日12月15日12月16日12月18日合计抽查的签名总数6560706561321漏签名数8658734漏签率12%10%7%12%11%10%1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占10%左右，较一季度下降3%。2.护士对签名重视度持续加强，能每日进行签名检查，存档的执行单漏缺率5%左右。九、未达到5%的正确率的原因：1.护士责任心不强，操作后签名的意识还不够强。2.护士培训教育不够。3.人员轮转后，护士长对此项CQI的宣传力度不够。4.无处罚机制。十、改进措施：检查结果汇总，科室进行讨论，提出整改措施：1.增加督查的频率，及时与执行不到位者沟通。2.低年资护士培训进一步加强，排班时注重新老搭配。3.漏签频发者进行批评处罚。4.次年对此项目继续进行关注