第十篇 补充医疗保险

第九章补充医疗保险授课人：洪娜一、补充医疗保险概述（一）补充医疗保险的概念概念——是为了满足参保人员基本医疗保障范围之外的医疗保障需求，而建立的补充性医疗保障制度。包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式。注：与商业医疗保险不同之处是，补充医疗保险被纳入整个社会医疗保险体系，属于社会保障的范畴，因此，可以享受财政、税收上的优惠政策；而商业医疗保险则没有享受政府优惠条件的权利，必须向国家依法足额纳税。一、补充医疗保险概述（二）补充医疗保险的作用A.适应当前社会经济发展的需要B.调节收入分配和社会消费结构C.调动员工积极性的需要D.强化对医疗服务提供者的有效约束机制一、补充医疗保险概述（三）补充医疗保险的实施范围A.基本医疗保险所设定的起伏线以下、封顶线以上部分的费用以及共付段中由个人支付的费用B.基本医疗保险没有覆盖的医疗卫生服务需要C.与基本医疗保险覆盖的不同质量或档次的医疗卫生服务一、补充医疗保险概述（三）补充医疗保险的基本原则A.企业或单位自愿决定是否实行补充医疗保险计划，国家给予政策上的鼓励和扶持B.只有参加了基本医疗保险的企业或单位才能办理补充医疗保险C.补充医疗保险是对基本医疗保险的补充，它不能替代基本医疗保险一、补充医疗保险概述（四）补充医疗保险与基本医疗保险1、目的相同：均旨在保障参保人群的健康，解除参保者的后顾之忧。2、手段相同：均运用大数法则来分散疾病风险所造成的经济损失。3、独立性相同：这两者的筹资、支付与管理都具有独立性，专款专用。共同点一、补充医疗保险概述（四）补充医疗保险与基本医疗保险区别项目基础医疗保险补充医疗保险性质强制性、社会福利性自愿性、补充性作用基本医疗需求较高层次的医疗需求利益诉求个人负担较重减轻少数参保人负担权利与义务关系并不完全对等完全对等待遇水平与财政、物价等相关多缴多得立法规范国家立法范畴民事法律调整二、商业医疗保险（一）商业医疗保险的概念概念——是指由商业保险公司经营的一种营利性的医疗保障形式。（二）商业医疗保险的种类1、普通医疗保险。该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。A.按照病种分类注：一般采用偿付方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。二、商业医疗保险2、意外伤害医疗保险。该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费，作为意外伤害保险的附加责任。3、住院医疗保险。负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费，不负责被保险人的门诊医疗费。A.按照病种分类注：一般采用补偿方式给付医疗保险金，不但要规定保险金额即给付限额，还要规定治疗期限。注：既可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式。二、商业医疗保险（二）商业医疗保险的种类4、手术医疗保险。该险种只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费，不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。5、特种疾病保险。该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。注：①采用补偿方式给付的手术医疗保险，只规定作为累计最高给付限额的保险金额。②采用定额给付的手术医疗保险，保险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。注：一般采用定额给付方式，保险人按照保险金额一次性给付保险金，保险责任即终止。二、商业医疗保险（二）商业医疗保险的种类B、按照费用偿付方式分类定额给付型：按照合同约定给予保险金，定病种、定额给付。费用报销型医疗保险：可以弥补符合社会医疗保险报销范围而社会医疗保险不能报销部分的医疗费用。津贴型医疗保险：与被保险人所支付的医疗费用无关，而是在保险住院期限内住院天数给付住院津贴。二、商业医疗保险（二）商业医疗保险的种类个人医疗保险为满足个人和家庭医疗需要，以个人作为承保单位的保险。团体医疗保险用一份总的保险合同，向一个团体中的众多成员提供医疗保障的保险。C.按照保障对象、投保方式分类二、商业医疗保险（三）补充医疗保险与商业医疗保险的关系1、补充医疗保险的具体经办方式、管理方式与商业医疗保险具有相同之处；2、在补充医疗医疗保险中，商业医疗保险发挥着重要作用。联系自愿参加、权利与义务对等二、商业医疗保险（三）补充医疗保险与商业医疗保险的关系1、相对范畴而言。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言，商业医疗保险是相对于社会医疗保险而言。2、目的不同。补充医疗保险是在国家有关政策法规的指导下建立的，用来进一步减轻参保人员的医疗费用负担。商业医疗保险则由保险公司经营，纳入商业保险体系，以营利为目的。3、保险关系不同。补充医疗保险中，保险人与被保险人的关系除了合同确定外，还包括以政策、规章制度为根据建立的保险关系。商业医疗保险中保险人与被保险人之间是由合同确定。区别二、商业医疗保险（三）补充医疗保险与商业医疗保险的关系4、保险基金的运营管理不同。补充医疗保险中，由社会保险经办的部分，可享受财政、税收的优惠政策，商业医疗保险按照市场法则运营保险基金，必须依法纳税。5、保险金的给付标准不同。补充医疗保险着重于保障，以满足参保人员基本医疗保障范围之外的医疗保障需求为偿付标准。商业医疗保险着眼于偿还，根据合同确定给付标准，是一种等价交换的关系。二、商业医疗保险（四）商业医疗保险存在的问题与原因1、商业医疗保险最突出的问题是价格高，保障程度低。2、虽然医疗保险的投保价格超出百姓的承受能力，但经营此项业务的许多保险公司仍然亏本，主要由两种现象导致：一是逆选择二是道德风险三、我国现有的补充医疗保险方式（一）国家公务员医疗补助2000年劳动和社会保障部、财政部出台《关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》1、医疗补助的原则：补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相适应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。2、医疗补助的经费来源：按现行财政管理体制，医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算，具体筹资标准应根据原公费医疗的实际支出、基本医疗保险的筹资水平和财政承受能力等情况合理确定。医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。三、我国现有的补充医疗保险方式（一）国家公务员医疗补助3、医疗补助经费的使用。医疗补助经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助；在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员，在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原则作出规定。三、我国现有的补充医疗保险方式（二）企业补充医疗保险1、建立条件：①企业首先必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。②具有一定的经济承受能力，即企业能够按时缴纳其他社会保险费用，并保障足额发放职工工资。2、企业补充医疗保险形式：企业联合或行业主办与商业保险机构合办企业主办和社会保险机构经办三、我国现有的补充医疗保险方式（三）职工互助医疗保险定义：由有关组织如工会等独立机构承办，职工群众自愿参加，资金以职工个人筹集为主，各方资助为辅，在职工及家属患大病、重病时，在享受国家基本医疗保险待遇后，个人负担医疗费较高的情况时，给予经济帮助的一种补充医疗保险。一般要求以单位团体的形式参加保险，部分地区还要求参加者的数量要占到单位职工总数的80%。三、我国现有的补充医疗保险方式（三）职工互助医疗保险1、职工互助医疗保险的范围——中小企业职工及其家属。参保对象一般要求按团体的形式参保。2、职工互助医疗保险的基金筹集——职工自愿为本人和家属缴纳互助医疗保险费、各级行政部门给予的补助、工会的资助以及资金的利息等。3、职工互助医疗保险基金的管理和使用——申请并经办职工互助医疗保险机构必须是地级市以上城市工会等独立法人团体。三、我国现有的补充医疗保险方式（三）职工互助医疗保险中华全国总工会主办三、我国现有的补充医疗保险方式（三）职工互助医疗保险女职工安康互助保险1、年龄满18周岁至60周岁的中国职工保险互助会会员，尚未发现乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌的女职工；2、保险期限为3年，每人36元/年，保险金额为10000元；3、投保办法采取团体会员制，由职工所在单位统一办理三、我国现有的补充医疗保险方式（四）社会医疗救助定义——通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金，对患大病的农村五保户和贫困贫民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工医疗保险但个人负担仍然较重的人员以及其他特殊困难群众给予医疗费用补助的救助制度。医疗救助制度是筑牢医疗保障体系的底线三、我国现有的补充医疗保险方式（四）社会医疗救助1、医疗救助基金的筹集：财政支持、社会捐助、特别捐税补助、医疗保险基金中的一部分、专项彩票公益金，以及社会、企业捐赠等。2、医疗救助服务内容住院救助为主帮助解决因病住院救助对象个人负担的医疗费用门诊救助为辅解决患有常见病、慢性病，需要长期药物维持治疗，以及急诊、急救的个人负担的医疗费用。三、我国现有的补充医疗保险方式（五）军人退役医疗保险定义——是指中国人民解放军依法设立军人退役医疗保险基金，为军人建立退役医疗保险个人账户，对军人退役后的医疗费用给予一定补助的军人保险制度。保险对象师职以下现役军官、四级以下专业技术军官、局级和专业技术四级以下文职干部、士官、义务兵和具有军籍的学员。基金筹集国家财政拨款（1%工资）和军人缴纳（1%工资）基金管理城镇职工基本医疗保险统筹地区人民政府劳动和社会保障部门负责军人退役后的医疗保险管理工作。三、我国现有的补充医疗保险方式（六）特殊人群的医疗保险1、离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇保持不变，医疗费用按原资金渠道解决2、国有企业下岗职工★下岗职工进入再就业服务中心托管时，由再就业服务中心负责为其缴纳医疗保险费，下岗职工享受相应的医疗保险待遇。★国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费部分，均由再就业服务中心按照当地职工平均工资的60%为基数缴纳。