子宫内膜癌PPT

1子宫内膜癌2子宫内膜癌的流行病学子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤，仅次于子宫颈癌在欧美发达国家已上升为第一位。3子宫内膜癌分为两型I型：雌激素依赖型，为子宫内膜样腺癌，约占子宫内膜癌80％。发生在绝经前或围绝经期妇女（60y）、伴有子宫内膜增生（AH）、分期早、进展慢。包括：分泌性腺癌、粘液腺癌等。4Ⅱ型：非激素依赖型，占10％。发生在绝经后(60y)，为特殊类型子宫内膜癌伴有萎缩性内膜和不典型增生（EIN），分化差，侵袭性强。包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。5子宫内膜增生与子宫内膜癌的关系正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性激素作用。子宫内膜由无对抗的雌激素刺激所引起：长期受雌激素刺激、缺乏孕激素引起增生；单用雌激素一年，20%子宫内膜增生；内膜增生以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少数可以发展成癌。其特征为腺体形状、大小不规则，腺体/间质比例升高。伴有细胞学不典型性的内膜增生常可发展为子宫内膜癌。6月经期增殖期排卵期黄体期正常子宫内膜周期性变化7子宫内膜增生的分类（WHO）1975年分类腺囊性增生腺瘤性增生不典型增生1994年分类单纯性增生复杂性增生不典型增生8国际妇科病理协会分期(ISGP,1987)（InternationalSocietyofGynecologyPathology）单纯性增生（原腺囊性增生）良性病变。腺体不规则，扩张呈囊性，无细胞异型性。复杂性增生（原腺瘤性增生）良性病变。腺体高度增生，成芽状或乳头状，无细胞异型性。不典型增生癌前病变、细胞异型性、无间质浸润。包括单纯性增生与复杂性增生伴不典型增生9内膜增生与内膜癌单纯增生、复合增生为良性病变，绝大部分预后好，仅有少部分可在10年左右发展为癌单纯增生随访15年1%可发展为癌80%病变可自然消退复合增生随访13年，3%可发展为癌，83%消退,经孕激素治疗85%可逆转不典型增生的病理分级与癌：轻-15%；中-24%；重-45%对孕激素治疗反应10子宫内膜增生和癌的病因学长期持续无孕激素对抗的雌激素刺激。部分具有时间和剂量依赖性。内源性雌激素：1）长期无排卵，卵巢持续分泌雌激素，并将雄激素转化为雌激素。如多囊卵巢综合征、绝经前功血。2）分泌雌激素的卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤。外源性雌激素：每用一年雌激素子宫内膜癌的相对危险性增加17%；未切除子宫并接受无孕激素对抗雌激素治疗的妇女子宫内膜增生和癌均增加10倍。11绝经后妇女口服雌、孕激素与内膜增生（Thepostmenopausalestrogen/progestininterventions，PEPI)口服0.625mg结合雌激素3年：62%出现子宫内膜增生；发生率：第1年21%、第2年24%、第3年17%；1/3为伴或不伴非典型增生的复杂性增生；安慰剂对照组仅2%。低剂量雌激素发生内膜病变的危险性小，且发生时间推迟。*低剂量0.3mg/d×2年，未见增加，均为1.7%；*高剂量（0.625mg和1.25mg）增加达28%和53%。（Genant，1997）但即使低剂量如长期应用仍不安全。*低剂量0.3mg×8年：内膜癌危险性增加9倍，但内膜增生的危险性未增加。（Cushing，1998）12孕激素治疗预防孕激素可使ERT妇女发生子宫内膜增生和癌的几率大大下降。PEPI：联合应用雌、孕激素使单纯性增生（0.8%:27.7%）、复杂性增生（0.8%:23.7%）、不典型增生（0:11.8%）显著减少。低剂量孕激素每月至少要用12天才有效。短期孕激素治疗无保护作用。13发病机理雌激素是突变诱导剂。雌激素可诱导分裂刺激细胞分裂和器官生长。这一效应似通过刺激cyclinD转录基因、原癌基因、生长因子和生长因子受体起作用。雌激素可能影响多种基因表达，导致子宫内膜增生发展中的细胞信号改变。P53与雌激素关系不大。在内膜增生中不存在，但在20%的内膜癌中可见，在浆液性内膜肿瘤，高达90%。子宫内膜浆液性肿瘤由萎缩的子宫内膜发展而来，对雌、孕激素无反应者，几乎均有P53基因突变，14子宫内膜癌发病的高危因素年龄分布绝经后50~59岁妇女最多;60%绝经后,30%绝经前;高发年龄58岁，中间年龄61岁;40岁以下患者仅占2%–5%;25岁以下患者极少。15年龄分布16子宫内膜癌发病的高危因素肥胖超过标准体重的10%~20%↑2×超过标准体重的21%~50%↑3×超过标准体重的50%↑10×雌激素替代↑4~15糖尿病↑3.0高血压↑1.5三苯氧胺（5年）↑7.5晚绝经↑2.4初潮早↑1.6~2.4不孕↑117三苯氧胺与子宫内膜增生服用tamoxifen的妇女患子宫内膜增生、患子宫内膜息肉、患内膜囊性变、患内膜癌的几率增加。18子宫内膜癌的家族遗传（遗传性子宫内膜癌)无家族史非特异性肿瘤聚集：同代或两代亲属中有2~3人患不同类型肿瘤。家族性肿瘤（占60岁子宫内膜癌患者中3.1%)连续两代或两代以上亲属中有3或3人以上肿瘤患者，有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。遗传性肿瘤（占60岁子宫内膜癌患者中3.1%)连续两代或两代以上亲属中至少有3人一级亲属患子宫内膜癌或结直肠腺癌（HNPCC），为常染色体显性遗传，至少有一患者确诊时50岁。19病理特点大体表现（1）可发生在子宫各部位，宫体部位较多不同组织类型的癌肉眼无明显区别侵肌时子宫体积增大，浸润肌层癌组织境界清楚，呈坚实灰白色结节状肿块。20局限型弥漫型21Thisadenocarcinomaoftheendometriumismoreobvious.Irregularmassesofwhitetumorareseenoverthesurfaceofthisuterusthathasbeenopenedanteriorly.Thecervixisatthebottomofthepicture.Thisenlargeduteruswasnodoubtpalpableonphysicalexamination.Suchaneoplasmoftenpresentwithabnormalbleeding.Theendometrialadenocarcinomaispresentonthelumenalsurfaceofthiscrosssectionofuterus.Notethattheneoplasmissuperficiallyinvasive.Thecervixisattheright.子宫内膜癌III期侵肌全层、宫颈、附件侵肌22子宫内膜癌分期的意义子宫内膜癌临床分期（FIGO，1971）（Clinicalstaging)用于单纯放疗/术前15%-20%不能准确符合真实分期。子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，1988）（Surgicalpathologicalstaging）组织学分级、肌层侵犯、子宫外转移、淋巴转移23子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，2000）（Surgicalpathologicalstaging）Ⅰ期Ⅰa（G1、2、3）癌瘤局限于子宫内膜Ⅰb（G1、2、3）癌瘤浸润深度≤1/2肌层Ⅰc（G1、2、3）病变浸润深度1/2肌层Ⅱ期Ⅱa（G1、2、3）仅累及宫颈管腺体Ⅱb（G1、2、3）浸润宫颈间质24子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，2000）（Surgicalpathologicalstaging）Ⅲ期Ⅲa（G1、2、3）癌累及浆膜和（或）附件或腹水、腹腔细胞学阳性Ⅲb（G1、2、3）阴道转移Ⅲc（G1、2、3）盆腔淋巴和（或）腹主动脉旁淋巴结转移Ⅳ期Ⅳa（G1、2、3）癌瘤累及膀胱和（或）直肠粘膜Ⅳb（G1、2、3）远处转移，包括腹膜内转移和（或）腹股沟淋巴结转移25症状与体征（1）75%均为早期患者，极早期可无症状。阴道流血阴道排液疼痛：全身症状26临床表现-出血年龄：可发生在任何年龄妇女，子宫内膜增生、非典型增生、内膜癌可同时存在。生育年龄患者：常伴有多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症。此类患者长期卵巢功能异常，应用促排卵药物治疗无效时，应注意有无内膜病变，特别是有无癌前病变。27临床表现-出血绝经前妇女：卵巢功能减退，无排卵，长期受雌激素刺激，患者可有阴道出血或经量增多，临床表现为无排卵功血，并常伴有子宫肌瘤、更年期症状，对此类患者应注意有无内膜病变。绝经后妇女：阴道出血者较绝经前妇女发生癌的危险性更大。应用HRT，较长期服用雌激素，未同时服用孕激素，引起内膜增生。受腺外雌激素影响，萎缩性内膜也可引起出血。28临床表现-出血肥胖妇女：增加雌激素储存，缺乏孕激素对抗；在脂肪内可将雄烯二酮转化为雌激素，致使体内雌激素过高，内膜增生。具有分泌功能的卵巢肿瘤，如卵巢性索间质肿瘤，由于雌激素水平增高，也常伴有子宫内膜增生。29临床表现-出血不正常的子宫出血是最常见的子宫内膜增生的临床症状，特别在绝经前期和绝经期。约80%为良性病变。所有不正常的子宫出血的妇女均应做子宫内膜活检。常用活检方法所取得的标本组织病理学具有及好的相关性。Stovall等：Pepille、Novakcuret和刮宫术后再行子宫切除术，发现用这些方法术前诊断的失败率分别为5%、4%和6%。30诊断主要辅助诊断（1）子宫内膜活检：分段诊断性刮宫（2）术前B超（最经济）、MRI（最准确）、CT（较有效）、（3）宫腔镜检查活体组织病理学检查是确诊的依据。组织中ER、PR检查可评估预后，指导术后激素治疗31诊断-分段刮宫分段刮宫：是诊断子宫内膜癌最常用的方法，确诊率高，称为金标准。适应症：*绝经后阴道流血；*绝经后阴道B超子宫内膜≥4-5mm；*生育年龄阴道不规则出血；*B超提示宫腔内有回声团32诊断中应注意的问题手术前临床后分期与手术后病理分期不一致I期有无侵犯肌层；I、II期误差达25.3%~62.5%无宫颈转移：下降13%~37%，宫颈转移：升高25.3%~30.4%；Ⅲ、IV期的宫腔外转移、淋巴转移术前难以估计。33诊断-阴道B超与子宫内膜癌B超检查：超声下子宫内膜增厚，失去线形结构，可见不规则回声增强光团，内膜与肌层边界模糊，伴有出血或溃疡，内部回声不均。目的可了解病灶大小、是否侵犯宫颈，及有无侵肌，有无合并子宫肌瘤。有助于术前诊断，及制定相应的手术方案。34诊断-阴道B超监测的意义内膜厚度的域值4mm?5mm?6mm?35诊断-阴道B超与子宫内膜癌术前B超：使用4mm作为诊刮的域值，对内膜癌的假阴性率为0.25%-0.5%，优于内膜活检的假阴性率。如果内膜4mm，且患者持续出血应做内膜活检。特别是如果存在与内膜癌相关的高危因素（肥胖、长期无排卵、乳腺癌、服用三苯氧胺或内膜、卵巢、乳腺、结肠癌家族史）要除外内膜癌，超声检查不能取代活检36诊断-阴道B超TVSB超检查预测有无侵肌：准确率84.6%,敏感性87.8%；无肌层受累准确率100%，浅肌层82.4%，深肌层77.9%服用tamoxifen无症状妇女内膜厚度2.5mm不存在子宫内膜增生37诊断-宫腔镜检查宫腔镜检查适应症：有异常出血而诊断刮阴性；了解有无宫颈管受累；早期癌的直视下活体检查。子宫内膜复合性增生38NormalcavityHysteroscopyPolyp39诊断-血清CA125检测癌血清学标记物检查：CA125可升高，CEA有参考价值。CA125阳性与临床分期、病理类型、病灶子宫外转移有关；CA12540~50U/ml,可能有深肌层侵犯；CA12535U/ml,子宫外转移87.5%。40鉴别诊断（2）子宫颈癌：其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，宫体相对较小。子宫肉瘤：宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫可有帮助。输卵管癌：少见，妇检、诊断刮宫、B超等可协助鉴别。卵巢癌：卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不易鉴别。41子宫内膜腺癌与卵巢子宫内膜样腺癌的鉴别卵