27肝动脉化疗栓塞术

肝癌的微创治疗——经血管介入治疗原发性肝癌（primaryhepaticcarcinoma，PHC），简称肝癌，是指在肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一。全世界平均每年约有25万人死于肝癌，而我国约占其中的45%。本病多发于中年男性，男女患病率之比为5∶1。流行病学研究显示，肝癌在全球癌症杀手中位列第3，我国肝癌患病率位居世界第1，居我国癌症死因的第2位。肝癌的治疗在过去几十年取得了很大进步，但多数患者确诊时已为进展期，治疗后效果较差，失去了手术根治的机会。经血管介入治疗的特点有创伤小、疗效高、可重复操作等优点，对肝癌的治疗起显著作用，它是目前公认的除手术外治疗的肝癌首选方法，同时可作为手术治疗后的补充治疗。肝脏是一个由肝动脉和门静脉双重供血的实质性脏器。正常肝组织80%以上血液由门静脉提供，肝肿瘤99%的血供源自肝动脉。在此解剖理论基础上，1978年日本大阪市立大学医学部的山田(Yamada)教授提出了经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE），首次将它用于治疗不能切除的原发性肝癌，并成功实践取得了不错的效果。自此经导管肝动脉化疗栓塞术开始在全球范围内广泛推广并运用。手术的大致步骤：在大腿根部，穿刺皮肤，将一特制的导管插入股动脉，再插入腹主动脉，最后插入肝动脉，并尽可能插入肝癌组织供血血管。然后向肝癌组织的供血血管注入栓塞剂和化疗药。非肝动脉供血的情况：肾动脉、肾上腺动脉、肋间动脉、膈动脉、胸廓内动脉术前腹部增强CT三维重建可见：肝右叶一肿瘤血供丰富手术中肝动脉造影并发现明显的肿瘤显影肾上腺动脉造影：可见一肿瘤明显浓染影，肾上腺动脉供血为主，膈下动脉少量供血这个病例告诉我们，手术之前完善腹部增强CT检查非常重要，可以提早发现病灶并初步判断肿瘤供血血管来源。常用化疗药物有:氟尿嘧啶及其衍生物，铂类药物(如顺铂、卡铂)，蒽环类药物(如阿霉素、表阿霉素和吡喃阿霉素)，丝裂霉素，羟基喜树碱等。栓塞剂：碘化油、微球载药微球，新型的化疗栓塞剂，与化疗药物混合在一起，经肝动脉灌注后，载药微球停留在肝癌组织周边的血管内，药物缓慢而持续释放，这种负载化疗药物的微球可长时间作用于肿瘤病灶处发挥作用。我国原发性肝癌治疗指南指出的适应证如下：①不能切除的中晚期原发性肝癌，无肝肾功能严重障碍，包括巨块型肝癌（肿瘤占全肝比例＜70%）、多发结节性肝癌、门静脉主干未完全阻塞或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成、外科手术失败或术后复发、肝功能Child-PughA或B级且ECOG评分为0-2分者、肝癌破裂出血及肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血者；②肝切除术前应用TACE，可使肿瘤缩小，利于二期切除，并明确病灶数目；③小肝癌，但不宜或不愿接受手术及局部消融者；④控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘；⑤肝癌切除术后，预防复发。禁忌证为：肝功能Child-PughC级；凝血功能严重减退，且无法纠正；门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；合并活动性感染且不能同时治疗；远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；恶病质或多器官功能衰竭者；肿瘤占全肝比例≥70%的癌灶，若肝功能基本正常，可用少量碘油分次栓塞；白细胞＜3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾亢者与化疗性白细胞减少有所不同），血小板＜60×109/L。大多数情况下，本法不能治愈肝癌，这是因为：1.肝癌周围边部血液供应往往来自门静脉；2.肝动脉栓塞后，门静脉对癌肿供血代偿性增加，或出现侧枝循环；3.对大的肿瘤周围的子结节的供血小动脉，基本不易阻断。疼痛发热恶心呕吐腰酸腹胀尿潴留穿刺点出血TACE术后不良反应1.取舒适的体位，转移注意力2.止痛药肝区疼痛——肝脏组织水肿肝包膜区紧张度增加所致1.应用止吐药：胃复安、奥美拉唑、昂丹司琼2.及时清除呕吐物3.观察呕吐物的性质、颜色、量，判断有无消化道出血4.呕吐严重者需要禁食并静脉补液恶心呕吐——高浓度化疗药物灌注及碘油刺激胃肠道所致指压穿刺处，直至出血停止，并重新加压包扎穿刺点出血——加压包扎位置不当、多次穿刺起床活动后即可消失腰酸腹胀——术后长时间平卧，肢体制动有关1.诱导排尿2.插导尿管导尿3.记24小时尿量尿潴留——不习惯床上排尿，情绪紧张1.体温38.5℃以下，物理降温2.体温超过38.5℃，服用非甾体类的解热、镇痛药3.体温超过39℃或发热大于1周，要进行抗感染治疗发热——肿瘤供血血管栓塞后，出现肿瘤组织及肝组织坏死，坏死组织引起机体的非细菌性炎症反应急性肝功能衰竭急性上消化道出现肝脓肿TACE术后并发症1.休息、保证睡眠2.监测肝功能，转氨酶、胆红素、血氨情况3.使用保肝药物4.三高一低饮食，即高能量、高蛋白、高维生素，低脂肪5.观察患者皮肤颜色急性肝功能衰竭表现：呕吐，呕吐物多呈鲜红色；或出现皮肤苍白、血压降低。处理：1.禁食，增加静脉营养2.出血量不多，可给予胃粘膜保护剂、抑酸药物3.出血量多，及时给予止血药物急性上消化道出血表现：持续性的弛张热（39℃）、寒战、食欲减退、乏力并伴有肝区疼痛检查：腹部CT、血常规、血培养治疗：抗生素、肝脓肿如已局限包裹成团可予穿刺引流肝脓肿谢谢