麻醉性镇痛药在癌痛及特殊人群中的合理应用

卫生部特殊管理药品培训项目麻醉性镇痛药在癌痛及特殊人群中的合理应用华中科技大学同济医学院同济医院于世英2麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则二、难治性癌痛三、特殊人群3麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则二、难治性癌痛三、特殊人群4一、癌痛治疗基本原则癌症疼痛定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛分类：肿瘤侵犯所致疼痛（80%）抗肿瘤治疗所致疼痛（10%）肿瘤相关的疼痛（8%）非肿瘤因素所致疼痛（8%）5癌症疼痛评估要点•强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛•数字化评估疼痛程度•综合评估疼痛（类型、部位、心理等）•动态评估疼痛6部位、性质原因、肿瘤既往治疗、心理(抑郁，家庭，精神病史等)高危病人儿童，老年药物滥用史神经病理性疼痛疼痛程度疼痛综合评估7一、癌痛治疗基本原则•癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗•阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位麻醉性镇痛药：药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性，需要实施特殊管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。8癌症疼痛治疗中的基本问题（1）要求控制癌痛是患者的权利（2）确定癌痛原因十分重要（3）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法（4）镇痛药治疗遵循WHO五项原则（5）防治镇痛药不良反应（6）患者自我疼痛评估十分重要一、癌痛治疗基本原则9WHO癌症三阶梯止痛治疗原则：（1）首选口服（无创）给药（2）按阶梯给药（3）按时给药（4）个体化给药（5）注意具体细节一、癌痛治疗基本原则10（1）首选无创途径给药口服：无创、方便、安全、经济透皮贴或直肠栓：尤适于吞咽困难、严重呕吐胃肠梗阻患者皮下输注：必要时微创给药一、癌痛治疗基本原则11癌痛缓解强阿片类药物±非甾体类抗炎药±辅助药物疼痛持续或加重弱阿片类药物±非甾体类抗炎药±辅助药物疼痛持续或加重非甾体类抗炎药±辅助药物疼痛发生321（2）按阶梯用药一、癌痛治疗基本原则12IAHPC止痛治疗基本药品轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因；中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂），芬太尼（透皮贴剂），羟考酮，美沙酮（即释剂）；神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，地塞米松，加巴喷丁；内脏疼痛：丁溴东莨菪碱一、癌痛治疗基本原则13毒性水平欣快焦虑成瘾者时间患者时间毒性水平镇痛疼痛一、癌痛治疗基本原则：（3）按时给药14（4）个体化给药个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量例：因个体差异，阿片类镇痛药无标准用药剂量。需要个体化滴定用药剂量。一、癌痛治疗基本原则15（5）注意具体细节注意疗效及不良反应的防治一、癌痛治疗基本原则16轻度疼痛(1~3)•单用非甾体类抗炎药•非甾体类抗炎药＋阿片类复方剂•即释剂睡前可加倍服药同济肿瘤镇痛药初始用药方法17中度疼痛(4-6)方案一吗啡即释片5-10mgPOq4hACT2.5-7.5mgPOq2hPRN方案二可待因等阿片复方剂1-2#POq4hATC1/2-1#POq2hprn镇痛药初始用药方法方案三强阿片类镇痛药（见重度疼痛）注意剂量滴定18重度疼痛（7-10）方案一吗啡即释片10-30mgPOq4hATC5-15mgPOq2hPRN方案二吗啡缓释片30mgq12hATC即释片10mgq3-4hPRN方案三芬太尼透皮贴剂25g贴皮q72h吗啡即释片10mgq3-4hPRN镇痛药初始用药方法方案四羟考酮缓释片10mgq12h备用吗啡即释片19为什么不推荐用杜冷丁?止痛作用欠佳等效止痛剂量口服胃肠外吗啡30mgq3-4h10mgq3-4h杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h潜在毒性反应重代谢物去甲哌替啶:神经毒,肾毒半衰期3-18h止痛作用微弱20调整剂量至理想止痛（24-72h内）调整阿片类止痛药用量的要点ATC和PRN同时调整NSAIDs超限量（扑热息痛4g/d）只增阿片量可待因限量1.5mg/kg理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂疼痛4及副反应严重时减量21调整阿片类止痛药用量的要点剂量增加幅度疼痛程度≥7剂量增加50%-100%5-625%-50%≤425%长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情高危病人初始量低,滴定增幅小22吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征建议:初两天内减量25%-50%继后每两天减量25%直至日用量减至30-60mg时停药疼痛3-4,或有戒断症状,应缓减量缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h),停药后需观察。阿片类药停药问题23麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则二、难治性癌痛：骨转移痛神经病理性疼痛爆发痛内脏痛三、特殊人群24止痛药非甾体类抗炎药阿片类止痛药辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药神经弛缓剂，糖皮质激素）双膦酸盐非药物治疗：放疗、手术骨转移疼痛治疗25骨转移止痛用药治疗特点阿片类药＋非甾体类抗炎药阿片类药用量相对较高骨转移疼痛治疗＋双膦酸盐±辅助药26药名剂量日限制量布洛芬400mgqid≤3.2g/d非诺洛芬200-400mgq4-6h≤3.2g/d舒林酸150-200mgbid≤400mg/d扑热息痛650mg或1gq6h≤4g/dNSAIDs和扑热息痛剂量27灼痛或麻木样神经病理性疼痛辅助性药物选用三环类抗抑郁药：去甲替林(nortriptylin)5-150mg/d阿米替林10-25mgqn,调整剂量,一般10-50mg/d，个别300mg/d。年龄40岁不宜用高剂量。多虑平30-200mg/d去甲丙咪嗪75-100mg/d二、难治性癌痛：神经病理性疼痛28电击样或枪击样神经病理性疼痛辅助性药物选择抗惊厥剂类药：加巴喷丁(gabapentin)100-200mgtid卡马西平100-400mgqd-bid普瑞巴林二、难治性癌痛：神经病理性疼痛29•N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂•α2-肾上腺素受体激动剂•其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。二、难治性癌痛：神经病理性疼痛30滴定及调整剂量控制爆发性疼痛长效阿片ATC短效阿片PRN二、难治性癌痛：爆发性疼痛31短效阿片类药:吗啡即释片---口服,直肠吗啡注射剂----静脉,肌肉,皮下,阻滞用药芬太尼粘膜含剂单次用药量为10%日用量二、难治性癌痛：爆发性疼痛32例如：恶性肠梗阻腹痛阿片类镇痛药：机制－中枢镇痛作用临床－持续性痛和绞痛均有效首选－芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射抗胆碱类药：机制－缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动临床－缓解腹绞痛药物－氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱二、难治性癌痛：内脏疼痛33麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则二、难治性癌痛三、特殊人群：老年儿童34三、特殊人群：老年患者老年患者用药注意事项1、合理选择止痛药选择药物代谢活性产物或毒性产物2、低剂量开始：吗啡60mg/d或多瑞吉25ug/h3、个体化滴定用药剂量4、选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高5、肝肾功正常者耐受性好，应达到适宜有效量6、评估疼痛及病情35儿童癌症患者镇痛用药注意事项1.镇痛药治疗原则与成人相同2.仔细评估疼痛及病情3.尽可能选简单、有效、创伤最小的方法4.注意用药剂量个体化滴定三、特殊人群：儿童癌症患者36三、特殊人群：儿童癌症患者儿童(体重＜50kg）病人阿片类药物的剂量阿片类相等剂量静脉或皮下注射剂量口服剂量比一般起始量半衰期(h)注射口服短效阿片类可待因130mg200mg不推荐1:1.50.5-1mg/kgq3-4h2.5-3羟考酮－30mg－－0.2mg/kgq3-4h2-3哌替啶#75mg300mg0.75mg/kgq2-4h1:41-1.5mg/kgq3-4h3吗啡10mg30mg注射:0.05-0.1mg/kg,连续滴注:0.03/kg.h1:30.15-0.3mg/kgq4h2.5-3氢吗啡酮1.5mg7.5mg0.015mg/kg每2-4h1:50.06mg/kgq4h2-3羟吗啡酮1mg－0.02mg/kgq2-4h－－1.5芬太尼100ug－0.5-2ug/h连续滴注－－3长效阿片类控释吗啡－－－－0.06mg/kgq8h或0.9mg/kgq12h美沙酮10mg20mg0.1mg/kgq4-8h1:20.2mg/kgq4-8h12-50注：*相等剂量是从成人单次剂量推算的#不推荐用于慢性疼痛，因其毒性代谢物半有效期长，可能蓄积37麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则二、难治性癌痛：骨转移痛神经病理性疼痛爆发痛内脏痛三、特殊人群：老年患者儿童患者评估癌痛与病情药物种类与剂量内容要点3838谢谢！