内异症与不孕

子宫内膜异位症与不孕金华市人民医院王荣目录1.子宫内膜异位症的定义2.子宫内膜异位症与不孕的关系3.子宫内膜异位症导致不孕的原因4.子宫内膜异位症不孕的治疗子宫内膜异位症(EM)定义子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫内膜以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛和不育等。[1]子宫内膜异位症的诊断与治疗规范.中华妇产科杂志.2007.42(9):645-6483异位子宫内膜出现的部位继发性痛经--典型症状进行性加重程度与病灶大小不一定成正比慢性盆腔痛性交痛不孕--高达40％临床表现所有妇女：6-10%不孕妇女：21-48%曾生育妇女：1-5%骨盆腔疼痛：5-21%发生率内异症与不孕的关系不孕妇女中25％-40％患有不同程度的EMEMT的患者并发不孕的也高达40％-60%；不孕症发生率在EM患者中为非EM人群的20倍7EM相关不孕症至今尚无准确的定义，Buyalos等于2000年首次提出‘endometriosis-associatedinfeaility’“子宫内膜异位正相关不孕症”或“子宫内膜异位症性不孕症”内异症与不孕的关系内异症导致不孕的原因1、盆腔解剖结构改变：中重度EM的盆腔粘连、卵巢巧克力囊肿，致使输卵管卵巢之间解剖关系的改变，干扰伞端纤毛运动及输卵管蠕动，影响拾卵及卵子输送的机制，成为机械性不孕的因素之一有资料显示，输卵管的通畅度与EMT分期无关Ⅲ、Ⅳ期EMT患者常伴输卵管粘连、扭曲、伞部活动受限等，使输卵管蠕动受限，受孕能力因此降低9正常盆腔结构子宫内膜异位症造成粘连(endoresolved,2006)宫骶韧带处水泡状病变子宫直肠陷凹封闭内异症导致不孕的原因2、神经-内分泌改变：2.1黄体功能异常EM最好发的部位为卵巢导致卵巢功能紊乱，造成卵巢卵泡期泡膜细胞内缺乏促黄体生成激素(LH)受体，LH受体浓度降，使LH功能减弱，从而使激素的合成及排卵发生障碍，并导致黄体发育不全在EM患者中自然流产率较高，有文献报道为40％～50％，这可能与黄体功能不足有132、神经-内分泌改变：2.2高泌乳素血症EM常合并高泌乳素血症，而高泌乳素血症对促性腺激素释放激素(GnRH)有抑制作用，干扰卵泡期卵巢旁分泌或自分泌卵泡调控系统，影响卵泡的生长及排卵报道EM原发不孕患者高泌乳素血症占61.5％研究发现EM不孕和EM妊娠妇女无论卵泡期或黄体期血清PRL水平都升高142、神经-内分泌改变：2.3破裂卵泡黄素化综合征(LUFs)EM患者由于神经内分泌功能紊乱，无LH峰值形成，或其对LH反应不敏感，或由于内异病灶的机械因素，导致LUFS发生有报道EM患者合并LUFs者占18％～79％15内异症导致不孕的原因3、自身免疫因素的改变EMs是一种免疫性疾病EMs患者体内存在高水平自身免疫反应主要表现为免疫抑制和免疫刺激不平衡状态其产生的免疫分子包括细胞因子的含量和活性改变，以及产生自身抗体和导致补体沉积，利于异位内膜的种植和生长，并干扰生殖过程而致不孕16内异症导致不孕的原因4、子宫内膜容受性的改变ＥＭｓ患者子宫内膜超微结构的改变影响胚胎着床（存在争议）黄体期子宫内膜发育延迟，影响受精卵的着床和发育缺乏胚胎着床的重要细胞因子（整合素avβ3，IL、LIF等）17内异症导致不孕的原因5、腹腔内环境的改变腔液弥散在盆腔各脏器周围，并通过开放的输卵管伞端进入输卵管和子宫，组成生殖活动的微环境异位灶引起腹膜慢性炎症反应，使腹腔液量及细胞成分、生物活性因子等内容物异常产生和聚积，从而影响生殖过程18内异症导致不孕的原因6、心理因素子宫直肠陷凹是盆腔内膜异位的常见部位，常累及双侧骶韧带引起腰骶部痛、性交痛，甚至性交困难，使受孕率降低。导致精神紧张，或长期处于应激状态，促进了内异症的发展和不孕。19总之，内异症不孕的发生是由解剖结构破坏、免疫、内分泌、精神心理因素等多方面综合作用的结果。对于中、重度内异症，粘连或梗阻引起的解剖结构异常是引起不孕的主导因素，但对于轻度内异症，更多的原因可能是免疫和内分泌因素的影响。20内异症导致不孕的处理1、期待疗法（未行手术确认的EM）：于短期、轻度EM不孕可采用期待疗法。据统计轻度EMT不孕患者观察5一12个月，50％-75％可自然妊娠，与保守手术和药物治疗效果相当。EMT不孕患者一旦妊娠，病组织多坏死萎分娩后症状缓解甚至消失211、期待疗法（经腹腔镜确认的EM）：对于经腹腔镜确诊的EMs不孕患者，由于手术处理了病灶、分离粘连等，术后短期内是妊娠的良机。近两年来多数研究均提示，受孕主要发生在术后12个月内，占80％国际上较为一致的观点认为，术后1年内为最易妊娠期，故对EMsI—III期且不孕者，术后可考虑暂不用GnRH-a及孕三烯酮轻型(I、II期)术后应积极监测排卵情况及指导妊娠，无排卵则促排卵治疗，争取尽快妊娠222、手术治疗（主要指腹腔镜）腹腔镜手术是治疗内异症合并不孕患者的首要而基本的措施腹腔镜是EMs诊断的金标准，能明确诊断：发现影像学不能诊断的腹膜病灶，了解盆腔粘连的部位和程度，卵巢有无EMs囊肿及输卵管是否通畅；进行治疗：去除子宫内膜异位结节，分离粘连，减少复发和术后粘连，纠正盆腔异常解剖关系，改善盆腔环境，以利于恢复患者生育能力。减少EMs恶变的漏诊率：近年来不断发现内膜异位病灶恶变，恶变发生率约0.7-1.0%232、手术治疗（主要指腹腔镜）手术可使患者较快恢复生育力，保守性手术术后的妊娠率为40％-60%但生育力的恢复随着术后时间的推移而降低盆腔腹膜型EMs患者术后妊娠率较卵巢型EMs术后妊娠率高241.切口小≠微创2.腹腔镜手术----卵巢功能保护手术精确，注意剥离层次，避免带走正常卵巢组织及破坏卵巢血管。尤其卵巢门部位囊肿剥除以及电凝止血要谨慎。止血操作：对卵巢手术剥离创面的出血应采用灌流冲洗,发现出血点定位止血，避免大面积盲目电凝，尽量采用低功率及血止即停的电凝（瞬间点状电凝），减少对卵巢组织的辐射损伤，必要时可采取缝合止血。对已发生卵巢功能衰退的内膜样囊肿或术后近期复发的卵巢内膜样囊肿，可采用囊肿穿刺或药物控制来取代剥除手术。25子宫内膜异位症手术的几点经验腹腔镜手术内膜囊肿剥除术输卵管卵巢切开卵巢剥除囊壁手术结束3、药物治疗药物治疗仅限于轻度EMT不孕同时有明显疼痛症状者药物包括口服避孕药、单一孕激素、达那唑、促性腺激素释放激素激动剂、三苯氧胺、米非司酮、芳香化酶抑制等药物治疗对控制内异症症状的效果肯定，但对治疗ＥＭｓ性不孕并未获得有力的证据传统的药物治疗方案在治疗ＥＭｓ性不孕时，没有单独应用的价值284、手术+药物治疗术后用药目的在于根除残留的ＥＭｓ病灶，治疗微小病灶，提高治疗效果，延缓复发，ＥＭｓ性不孕患者在术后半年内妊娠率较高所以术后是否立即用药尚存在争议多项研究荟萃分析证：对于急切盼望生育的I、Ⅱ期内异症患者，输卵管多数通畅，手术易彻底去除病灶，术后不需加用药物治疗，而应鼓励尽早妊娠。对于Ⅲ、Ⅳ期内异症，其异位病灶术中不易彻底清除，或因输卵管阻塞，或因其他原因暂不需要妊娠者，术后应辅以药物治疗，以消除残余病灶并减少或延缓复发。294、辅助生育治疗（ART）ART是近年来治疗异位症不孕的重要方法，近年来逐渐成为EMT相关不孕患者的一线治疗方案。方法有：人工授精、体外受精-胚胎移植(IVF-ET)和卵胞浆内单精子注射(ICSI)等什么时机施行ART,在传统治疗之前还是治疗之后等问题是争论的焦点对于轻微的EMs，应该先以传统疗法来治疗，如失败,才考虑以IUI治疗304、辅助生育治疗-IVF-ET治疗1）时机选择：部分学者认为EMs患者常常需IVF治疗轻、中度EMs患者，输卵管通畅者经药物等传统方法治疗后仍不能妊娠重度EMs有盆腔粘连、输卵管阻塞等症状（Makrydimas等）重度和年龄38岁的妇女（Dmowski等）对卵巢功能正常的年轻患者可选用无刺激周期314、辅助生育治疗-IVF-ET治疗2）治疗结局：一项综合了22个观察研究的荟萃分析提示内异症降低ⅣF结局，获卵数减少，妊娠率、着床率降低III、IV期患者的着床率较I、Ⅱ期患者低欧洲人类生殖和胚胎学协会(ESHRE)基于两项荟萃分析的内异症指南认为内异症降低ⅣF结局多数学者认为在IVF-ET前用3-6个月GnRH-a可提高ⅣF—ET的妊娠率（提高4倍）324、辅助生育治疗-IVF-ET治疗3）改善治疗结局：在IVF治疗前是否需做手术处理尚有争议，但异位囊肿手术可使卵巢储备功能降低;IVF前使用GnRHa3-6个月可以提高妊娠率IVF前腹腔镜切除无症状卵巢内膜异位囊肿并不提高IVF结局，但对直径达到4cm的内异症囊肿必须获得组织除外卵巢肿瘤复发卵巢内膜异位囊肿不推荐手术超声引导下内膜异位囊肿穿刺介入治疗、卵子冲洗、免疫疗法等可能提高IVF成功率33在具体的病例处理中，是否在实施辅助生殖技术前手术处理异位病灶，手术处理后是否立即施行辅助生殖技术，以及具体方法的确定必须遵循个体化原则.34