护理分级标准解读(2015.05.14)

《护理分级》标准解读中华人民共和国卫生行业标准2015年05月14日第一部分护理标准专业的组织发展及背景一、我国护理标准专业的组织发展2012年，卫生和计划生育委员会批准成立护理标准专业委员会。由主任委员、秘书长和委员等共23人组成。秘书处挂靠卫生部医院管理研究所任务：负责组织制（修）订护理标准专业框架体系，相关管理、服务行为、技术及评价的规范和标准。制定我国护理标准专业的体系和框架。为我国护理标准的系统化制定和发展奠定基础。制定我国护理标准专业5年制（修）订发展规划，使我国护理标准的制修订工作从国家的层面逐步实现有方向性、计划性。立项时间：2011年获卫生部批准立项项目：1.护理分级2.静脉治疗护理技术操作规范发布时间：2013.11.14卫计委发布实施时间：2014.5.1起草单位：卫生部医院管理研究所、北京大学护理学院北京大学第三医院、北京协和医院复旦大学附属中医院、同济医院中山大学附属第一医院北京老年医院、北京市海淀医院天津医科大学附属肿瘤医院合计13家医院2013年，由护理标委会提议的《压疮护理》和《疼痛评估》两项标准获批，正在起草中2014年，由护理标委会提议的《护理记录书写规范》获批二、护理分级背景1982年4月7日卫生部下发了卫医字第10号《医院工作制度》，其中在护理工作制度中做出了患者入院后，应根据病情决定护理分级，特级护理、一级、二级、三级护理四个级别，并对每个级别的护理内容作了明确的规定。划分依据不够充分护理级别所涵盖的内容，不仅仅是病情程度的轻重，比如病人的自理程度，需要护士照顾的程度等等内容。“以病人为中心”的整体护理模式下,仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。收费的问题，事实上很多得到护理照顾的病人，收费并不一致，护理服务劳动价值体现不足不能很好指导临床合理配置护理人力的依据2009年卫生部印发的《综合医院分级护理指导原则（试行）》在4个护理级别的确定标准中提出了依据疾病的轻、重、缓、急和患者自理能力，使护理级别的确定依据更加完善卫医政发〔2010〕108号医院实施优质护理服务工作标准（试行）》细化分级护理标准、服务内涵和服务项目（108号文）.doc本标准解决的主要问题完善患者自理能力的量化评估重点补充了自理能力分级的技术依据工具：用测量日常生活活动能力（ADL）的Barthes指数.doc得分，确定自理能力等级，将病情和自理能力共同作为判断病人护理级别的依据。一条主线：以病人为中心（服务、收费、专业）二个立足：政策规定下的技术支撑性技术规定行业可执行能力（人力）三点注意：医护合作结合实际不等于降低标准应遵循循证和科学的原则第二部分护理分级标准解读《护理分级》标准送审日期：2012年4月16日发布日期：2013年11月14日实施日期：2014年5月1日WS中华人民共和国卫生行业标准WS/T431-20131.范围2.术语和定义3.护理分级4.分级方法5.分级依据6.自理能力分级7.实施要求8.A.1BI指数评定量表A.2BI指数评定细则9.护理分级涉及的问题具体内容本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。本标准适用于各级综合医院，专科医院，中医医院和其它类别医疗机构依照执行。解释：1）各级医院--包括了一、二、三级综合医院2）其他医疗机构--包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准的前提下参照执行。类同综合医院中妇、儿、五官科）；“老年护理院”等机构因部分收治的老人不是“患者”，则可视护理院的性质或老人身体状况参照执行。1.范围2.护理分级标准解读—术语和定义2.1护理分级——患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定，而确定的护理级别。分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。解释：1）“和”即二者均考虑：病情+自理能力2）“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面如：病情危重、处于抢救的“中毒性休克”患者，仅病情一项可确定为特级护理。如：患者老年痴呆、各项生命指征均平稳、但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理医生病情严重程度病情等级护士Barthel指数自理能力护理分级特级护理一级护理二级护理三级护理动态调整2.2自理能力——在生活中个体照料自己的行为能力。2.3日常生活活动（ADL）——人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的具有共性的活动。解释：1）强调的是自我照护2）“生存环境”疾病对患者日常自理活动能力的限制：如大手术72小时内的患者，在进食、穿衣、洗漱等多方面活动受限，如无他人照护则难以维持生存。“医院”为住院患者特定环境：如“失明”患者等待甲状腺手术，长期在家中熟悉的环境能进行自理日常生活活动；因住院环境的改变，在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动方面受到限制，在无他人协助下适应生存环境有一定困难。ADL是日常生活活动的缩写，指人们为独立生活每天必须进行的衣食住行个人卫生活动。对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0—100Barthel指数是评估日常生活活动能力的具体指数，依据Barthel指数来判断病人是否需要给予生活帮助。2.4Barthes指数.doc护理分级日常生活活动自理能力Barthel指数.doc患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别在生活中个体照顾自己的行为能力人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0—100依据患者病情和自理能力分为四个级别特级护理一级护理二级护理三级护理解释：此级别与原护理级别相同，共四个等级，确定级别可以理解为必须综合病情和/或自理能力3.护理分级4.分级方法4.1患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级1）住院患者—不包括门诊、急症急救及留观、血透等2）“应”—应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现3）“住院患者”即因病而入院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级：无“病危、或病重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者”4.2根据患者BI指数，确定自理能力的等级。4.3将病情等级和/或自理能力等级进行评定，确定患者护理分级。4.4临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。解释：“动态调整”a.前提是必须结合患者病情和/或自理能力综合考虑。b.因“变化”而调整，体现“动态”c.无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）d.病情和(或)自理能力任意一项变化均需重新调整e.例如：消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均无活动性出血时；如2：乳房肿块择期手术患者入院时——手术后增加对自理能力的分级方法更加注重自理能力的评估5.分级依据5.1特级护理◆维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；◆病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者；◆各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。解释:该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求5.分级依据使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。对比2008年《分级护理指导原则》特级护理少了以下内容如：案例1患者刘XX男69岁入院日期2015-4-911：30【主诉】胸痛4小时【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自服消心痛无效。9：30至院急症。心电图（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度抬高，在V5--V6轻度压低）10：00心肌酶谱结果示cTnT1.07ng/m（＜0.1ng/ml）,CK-MBmass37.2ng/ml，经急症紧急对症处理疼痛无明显好转，为进一步诊治而收治心脏监护病房。【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞”•医嘱：病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情绪稳定等。根据患者病情：病人护理分级评估表（4.9）.doc1）“病危”2）随时突变3）急救治疗及监护“特级护理”自理能力“重度依赖”病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级特级护理5.分级依据5.2一级护理a)病情趋向稳定的重症患者；b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c)手术后或者治疗期间需要严格卧床休息的患者；d)自理能力重度依赖的患者。◆将2008年《分级护理指导原则》中的“3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者”两条归纳总结解释：1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级：维持生命、随时抢救，危重、随时变化并进行监护，大或复杂、严重的患者）；此条款关键界定于“急救”之后的重症患者2）此阶段疾病刚由危重急救转归平稳，严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。故a）b）c）还是以病情危重度来确定对护理级别的需求.3）d）在无病情影响下，自理能力等级重度依赖成为确定护理级别的依据.案例1—续2015-4-9当日下午16：30，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后安全返回监护室。继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。2015-4-11入院第三天（术后第二天），该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmHg、心率69/分、偶发房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S-T段较前下降但未回复至基线，血清酶cTnT0.60ng/ml。医嘱停“病危”综合病人状况：病人护理分级评估表（4.11）.doc1）已脱离急救状态的重症患者2）相关诊断指标尚未正常，存在病情变化的可能。级别调整：“Ⅰ级护理”符合一级”标准：a）病情趋向稳定的重症患者b）随时可能发生变化的患者自理能力50分：“中度依赖”一级级护理从上述案例看出患者病情处于危重状态,因病情患者的日常生活自理能力几乎都是”重度依赖”，但此时护理不仅仅是提供的日常照护，而更需要的是符合疾病及个体需求的有针对性的不同的护理服务的全过程因此，在不同疾病、不同个体、不同诊疗阶段及方法都会在不同患者身上呈现出不同的问题。所以实施对患者的护理离不开适时的对患者疾病、诊疗及个体变化过程的客观评估而采取的不同护理。这也进一步说明新标准为何确立以患者病情和（或）自理能力的综合评估作为分级的依据,并强调了动态调整。5.分级依据5.3二级护理a）病情趋于稳定/未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者b）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者c）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者2008年《分级护理指导原则》中的二级护理：1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。解释：1）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化）2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复腹泻等）3）a）b）“仍需”指“继续”继一级护理后病情转归的程度需求4）“且”指“同时”，所以条款a）b）c）明确了在患者病情好转的前提下，须同时参考患者自理能力等级作为定级依据5）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据案例1—再续•2015-4-14入院第6天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电监护显示BP116/76mmHg、心率69/分、偶发房早。相应的血清酶检查：CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（＜10）•医嘱：患者转出监护室至普通病房继续治疗、病历记载要求注意随访心电图及心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属交代病