医疗美容门诊病历

1—————————————————————————————陕西华一生物科技有限公司曲江新区医疗美容诊所—————————————————————————————医疗美容门诊病历姓名：___________________性别：______年龄：______门诊号：_________________过敏史：_________________2—————————————————————————————医疗美容门诊病历门诊号：姓名性别年龄婚否籍贯民族职业学历通讯地址联系电话主诉现病史既往病史1.有无高血压、糖尿病、冠心病病史（）2.有无肝炎、结核病等传染病史（）3.有无手术、外伤史（）4.有无家族遗传病史（）4.有无药物过敏史（）6.有无瘢痕病史（）7.是否在月经期（）8.生育情况（）整形美容要求正常、高、超现实整形美容心理正常、异常查体：T：℃P:次/分R:次/分Bp：mmHg专科情况辅助检查初步诊断：治疗方案：记录时间：年月日医师签名：3—————————————————————————————门诊手术记录门诊号：姓名性别年龄手术时间术前诊断术前用药手术名称麻醉方式手术医师器械护士麻醉医师假体名称假体类型手术经过：术后医嘱：医师签名：记录日期：年月日4—————————————————————————————检查报告粘贴单—————————————————————————————5—————————————————————————————手术知情同意书姓名性别年龄诊断拟行手术名称术前须知：1.虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求；可能出现不理想或者并发症，如麻醉意外，麻药过敏，手术意外及术后伤口血肿，感染等。2.或者应严格遵医嘱（含口头康复指导）治疗，若出现异常反应，应及时来本院就诊，以便进一步处理。3.患者术后均有手术部位肿胀恢复期（轻者1-3个月，重者半年以上），因个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同而异，应耐心等待其恢复。4.患者日游精神异常、瘢痕增生等疾病不宜手术，术前应如实告诉本院，若隐瞒病史，由此出现异常，本院不承担责任。5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双眉、双耳、双鼻孔、两侧乳房等，完全对称一致。6.切口瘢痕：手术后必定留下切口瘢痕，无法避免。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位及年龄等多种因素密切相关，而不是手术医师能够人为控制的。个别还有残留线反应及外露，须与医师咨询了解清楚。7.术后局部皮肤可能出现程度不同的色素沉着。8.美容手术前后必须照相，相片作为医院的病例资料，由医院保存。9.美容手术中采用的各种组织代用品，极个别患者可能出现排异反应，医师与患者均难以预测，如若发生，系患者体质所致，与手术本身无关，需取出假体或重新手术；患者不能借故纠缠。10.手术前患者须提供一周内个人（二级医院以上）血常规、尿常规、凝血四项、传染病四项的化验单及心电图等检查报告单，如不能提供，需在本院进行以上项目的检查。如因本人原因不愿做此项检查的，由此可能产生的不良后果由患者自行承担。特殊情况说明：1.参照附录_________________________________________________之条款。2.其他：受术者声明：我对医师向我所告知的手术相关内容完全理解，同意手术。医师声明：我已向受术者全面交代了相关手术风险和注意事项，并保证按操作流程规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生。受术者证明人：我证明医师已向受术者全面交代手术相关风险和注意事项，受术者表示理解并同意接受手术。受术者：代签人：与受术者关系：医师：证明人：6附录：（一）重睑术1.术后眼睑肿胀1-2周，有轻微紧缩感或乏力感。2、术后重睑形态两侧因肿胀程度不同有可能不对称，但恢复后直视下一般不易被察觉。3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能。完全恢复自然约需2-6个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。（二）眼袋整形术1.术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3-6个月后逐渐减轻至不明显。2.本手术对外眼角及睑缘下皱纹只能起减轻作用。3.术后早期因肿胀有引起下睑轻度外翻的可能性，2-3个月后可逐渐恢复。（三）上睑下垂矫正术1.手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显示率增加，眼睛神态感增强。2、术后形态不可能像重睑那样自然。若为单侧，术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致。3、术后可能有睑闭合不全现象存在。（四）隆鼻术1.切口在短期内（2周至2月）有发红现象的可能，恢复后一般不会被看出。2、有排异反应的可能性，如发生，需取出假体。3、术后假体在面部中线左右可能会有5°内的偏科，但恢复后直视下一般不易被察觉。（五）瘢痕切除术1.瘢痕不可能完全祛除，只有达到大瘢痕变小瘢痕的目的，切除缝缩后仍会有轻微痕迹，2、在瘢痕增生期（2周至6月内）切口有发红发硬、发痒等现象的可能性。（六）假体隆乳术1.术后早期乳房有胀痛、坠重感，单侧或双侧可能有针刺或放射性疼痛等现象。2、极少数人有形成纤维囊挛缩乳房硬化的可能，通过术后早期引流和术后按摩等等措施可预防和降低其发生率。3、假体有发生渗漏和排异反应的可能性，如发生，需取出假体。（七）注射隆乳术1.两侧乳房大小不可能完全对称。2、有可能出现乳房硬结、血肿。（八）除皱术1.术后除皱术可以达到显著或明显减轻的程度，但不完全消除。2.有切口瘢痕及局部少量头发脱落的可能。3、早期头皮有时有麻木或紧张感觉。4、术后早期由于肿胀淤血可能有面部表情不对称之情况。5、恢复期内面部有不平整现象的可7能。6、有可能损伤面神经。（九）游离植皮术1.植皮处有可能有小部分组织不成活的可能。2、植皮处色泽与正常皮肤色泽有差异。（十）吸脂术1.有血肿瘀斑的可能性。2、有脂肪液化和血清肿的可能性。3、皮肤不能绝对平整。4、术后早期有可能皮肤感觉异常。5、有脂肪栓塞的可能性。（十一）巨乳缩小术1.巨乳由于基底较大只能相对缩小。2、术后留有切口瘢痕，瘢痕大小因个人体质差异表现略有不同。3、乳头乳晕有可能有感觉迟钝，有可能部分不能成活。4、切口有时不能达到一期愈合。（十二）外院不理想手术修改术1.修改手术系在以改变自然解剖及自然属性基础上进行的形态矫正术，因此再次手术后保持自然形态的可能性已大为减少，医师再次手术的目的是为使术后最终形态尽可能接近部位的自然形态和降低术前明显之缺陷感。2.医师同意为就医者行再次矫正术是基于术后形态效果有明显或者显著改变的可能性，但仍有一些不可抗拒的因素使最终形态结果不能与术前医师和就医者的愿望达成一致。就医者在术前与医师咨询沟通时请务必考虑其风险性。3.外院手术不理想的就医者如同意在我院再次行手术矫正，即认可再次手术后仍有不能如愿的可能性。8复诊记录9抢救车急救药品目录针剂序号名称剂量/支数量主要作用1肾上腺素1mg/1ml2支加强心肌收缩力，用于心肺复苏和过敏性休克。2利多卡因100mg/5ml2支纠正室性心律失常、麻醉用药。3阿托品0.5mg/1ml2支改善微循环、解痉、用于休克早期；可散瞳。4尼可刹米0.375/1.5ml2支中枢性呼吸兴奋药，用于呼吸衰竭。5洛贝林3mg/1ml2支作用于主动脉弓化学感受器，用于外周性呼吸衰竭。6酚妥拉明10mg/1ml2支解除小血管痉挛，降低心脏后负荷，改善心功能。7硝酸甘油5mg/1ml2支扩张冠状血管、用于冠心病、心绞痛。8间羟胺10mg/1ml2支收缩血管、升压，用于休克早期。9多巴胺20mg/2ml2支改善肾脏血液循环、升压，纠正休克。10速尿20mg/2ml2支利尿、脱水，降低心脏前负荷。11西地兰0.4mg/2ml2支洋地黄制剂，抗心律失常，纠正心动过速。12氨茶碱0.25mg/2ml2支解痉、平喘，扩血管、利尿。13去甲肾上腺素2mg/1ml2支收缩血管、升压，食管及胃黏膜局部止血。14异丙肾上腺素1mg/2ml2支心源性、感染性休克，心脏停搏，传导阻滞、哮喘15安定10mg/1ml2支镇静、催眠、抗惊厥、抗焦虑。16异丙嗔50mg/2ml2支抗过敏、催眠、镇静等作用17地塞米松5mg/1ml2支抗炎、抗过敏。18纳洛酮0.4mg/1ml2支吗啡拮抗剂，促醒，解毒19立止血1ku/支1支凝血酶，用于各种出血的止血。2050%葡萄糖10g/20ml2支提供热量，纠正低血糖2110%糖酸钙1g/10ml2支应用荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒等2225%硫酸镁2.5g/10ml2支降压、解痉、导泻、外敷减轻局部水肿23硝苯地平片10mg/片1瓶扩冠、缓解心绞痛，舒张外周血管，降低后负荷24速效救心丸100粒/瓶2瓶行气活血，气淤止痛，增加冠脉血流，缓解心绞痛液体序号名称Ml/瓶数量主要作用15%碳酸氢钠2501瓶防止代谢性酸中毒220%甘露醇2501瓶脱水、利尿、减轻脑水肿和组织水肿310%葡萄糖5001瓶供给热量、补充液体、促进肝脏解毒45%葡萄糖5001瓶供给热量、补充液体、促进肝脏解毒50.9%氯化钠5001瓶补充液体6复方氯化钠5001瓶补充体液Na+、CL-、Ca++7低分子右旋糖酐5001瓶扩充血容量10常用药品清单名称剂量有效期克林霉素2ml2018.1维生素C2ml2017.5三磷酸腺苷2ml2018.2辅酶a100单位2017.12硫酸庆大霉素2ml2018.6黄芪注射液10ml2017.1参麦注射液10ml2017.11利多卡因注射液5ml2018.1地塞米松1ml2017.11氯化钠注射液10ml2019.1利巴韦林1ml2017.1211常用药品清单名称剂量有效期润百颜1ml2018A型肉毒杆菌100单位201712三现场验收检查材料1验收申请2医疗机构基本标准评分表3验收书面意见书4其他资料（诊所开展静脉治疗业务的医疗设备、急救设备、药品条件以及执业医师能力考核资格书；使用抗拒药物开展诊疗活动相关资料等）雁塔区卫生和计划生育局2016-13验收申请书尊敬的雁塔区卫生和计划生育局：陕西华一生物科技有限公司拟建陕西华一生物科技有限公司西安曲江新区医疗美容诊所项目，现已筹备完毕，望贵局安排验收！此致敬礼陕西华一生物科技有限公司2016年9月20日14医疗美容目录1.眉提升术2.重睑成形术3.下睑袋矫正术4.内眦成形术5.隆鼻术6.隆鼻术后硅胶取出术7.唇峰、薄唇增厚术8.唇珠美容术9.酒窝成形术10.颞部填充术11.隆颏术12.颊脂肪垫去除术13.乳头内陷矫正术14.乳头乳晕缩小术15.脂肪抽吸术（1000≦吸脂量2000ML）16.自体脂肪注射移植术17.肉毒毒素美容注射15关于对陕西华一生物科技有限公司雁塔医疗美容诊所验收意见书根据《医疗机构管理条例》、《西安市民办医疗机构促进与管理方法（试行）》和《医疗机构基本标准》要求，我局与2016年10月27日组织有关评审专家和相关人员组成验收组，对陕西华一生物科技有限公司雁塔医疗美容诊所进行现场审验。验收组对医疗机构名称、基本设施，整体布局、科室设置、专业卫生技术人员的资质、医疗仪器配置、医疗机构相应的规章制度和对执业人员相关知识和技能现场抽查考核等方面进行现场检查验收，形成以下意见：1.该医疗机构符合《医疗机构基本标准》要求；2.该医疗机构用房能够满足诊疗服务功能；3.该医疗机构通讯、供电、上下水道等公共设施能满足医疗机构正常运转；4.该医疗机构规章制度符合基本要求；5.对卫生技术人员的消毒、隔离、和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核基本合格。验收组建议：1.尽快配备足够的急救药品。2.完善培训计划及记录。3.细化物价公示内容，与本医疗机构开展诊疗项目一致。4.尽快落实专家组提出的其他意见。验收结论：该医疗机构现场验收基本合格。16该医院应根据验收组提出的意见和建议进行整改和完善，并将整改结果以书面形式报雁塔区卫生和计划生育局。验收组组长（签字）：验收组成员（签字）：2016年10月27日17医学美容诊所设置标准评分表审核标准审查办法分值评分标准扣分理由一、医疗机构命名原则1