AIDS常见机会感染2

艾滋病机会性感染的诊断和治疗DiagnosisandmanagementofOpportunisticinfectionandmalignancyinAIDS首都医科大学附属北京佑安医院感染科梁连春机会性感染定义：指当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中一些非致病菌可以造成的疾病，或者是对致病菌的易感性增加所造成的感染，而这种感染，对于一个具有正常免疫功能的人来说，不会造成疾病状态，如PCP、弓形虫、新型隐球菌等。机会性感染与HIV/AIDSAIDS患者就诊、入院、死亡的重要原因。在AIDS诊断、临床分期及治疗中占有非常重要的地位。多系统、多器官、同时发生数种病原微生物的感染。AIDS四大症状:发热、腹泻、口腔霉菌及皮疹诊断难度大:病原不易分离Outpatientinfections(e.g.VZ,HSV,Candidaseborrheicdermatitisbactieralpneumonia)机会性感染的特点病原体的多样性；感染的部位不确定性；病情的复杂性；CD4水平与机会性感染；机会性感染与预后直接相关；预防治疗的重要性。机会性感染与HIV/AIDS重视临床诊断的重要性鉴别诊断,特别是不同CD4时疾病的鉴别影像表现在诊断中的作用特殊的实验室检查实验性治疗机会性感染常见部位细菌：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，绿脓假单胞菌。分枝杆菌：结核分枝杆菌，鸟-胞内分枝杆菌。病毒：CMV，EBV，HSV。真菌：念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、曲霉菌原虫：PCP，弓型体、隐孢子虫支原体肺炎机会感染常见病原常累及的内脏系统及临床表现呼吸系统：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、皮肤黏膜紫绀甚至ARDS。消化系统：疼痛、吞咽困难，恶心、呕吐、食欲减退，腹痛、腹泻、便血等。神经系统：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神神经症状，偏盲、偏瘫、癫痫、昏迷皮肤黏膜：皮疹、溃疡、充血、出血、水肿等，表现为搔痒、疼痛、活动障碍等。HIV相关呼吸系统疾病HIV感染者呼吸道细菌感染较一般人常见，是晚期AIDS病人的主要致死因素。但在早期即出现。常见肺炎和鼻窦炎（一般慢性）、支气管扩张和支气管炎的发病率增加，也是常见的社区内获得性肺炎。其原因是由于B细胞、巨噬细胞和嗜中性细胞水平的免疫功能受损引起的。HIV相关呼吸道病与免疫的关系与严重免疫抑制未必相关的疾病支气管炎细菌性肺炎结核病与严重免疫抑制相关的疾病左边疾病PCP真菌性肺炎鸟分支杆菌肺炎巨细胞肺炎HIV相关肿瘤细菌性感染（bacterialpneumonia）病原学特点致病菌侵袭力、毒力大；常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌及绿脓杆菌；其它大肠杆菌、表皮葡萄球菌、假单胞菌、沙门氏菌属等。细菌性感染肺炎难治疗、易复发。多为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。肺炎杆菌和金葡菌感染多见抗菌素治疗有效细菌性感染多伴有菌血症、败血症，偶有脓毒血症，如不及时治疗，很快进展为休克。X线表现为局部或双肺实变。金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。G-杆菌感染病程进展较慢，少有空洞形成。细菌性感染双肺多发薄壁空洞细菌性感染细菌性感染诊疗方法采集相应的标本（咽拭子、痰、大便、血液、骨髓）采用合适的细胞培养方法，提高诊断药敏非常重要必要时可做活检及病理胸片、彩超、血象可辅助诊断细菌性感染治疗根据药敏结果选用抗生素。在药敏结果出来之前，采用经验性治疗，降阶梯治疗。可选用半合成青霉素，第二、三代头孢；最好联合β-内酰胺酶抑制剂（舒巴坦或他唑巴坦），新的氨基糖甙类抗生素（奈替米星、依替米星）或新的喹诺酮类抗生素避免换药过勤或用药时间过长。未能迅速控制，或病情反复时考虑PCP或结核肺孢子虫病（pneumocytosis）肺孢子虫肺炎（PCP）是由jirovecii氏孢子虫引起的呼吸系统机会感染。肺孢子虫引起间质性浆细胞性肺炎，最初常见于早产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺陷的病人。PCP是艾滋病病人中首先发现的机会感染。PCP已成为AIDS病人最常见的机会感染和最主要的致死原因。PCP的临床表现有发热、干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀等活动性呼吸困难表现，肺部体征少，很少有干、湿罗音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例。血气分析进行性低氧血症。严重者进展为ARDS和或呼吸衰竭，病死率高。呈现于胸片结果不相一致的临床表现。PCP影像表现典型表现:弥漫性双肺泡和间质浸润型阴影早期－呈肺门向外扩展的“毛玻璃样”/网状小结节阴影迅速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变。薄壁囊腔10-34%多发、上叶、随病程缩小消失。10-20%的患者早期胸片正常10--30%的病例为非典型的,不对称的,主要为上叶的渗出、叶或段的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变。肺间质气肿、肺门及纵膈淋巴结肿大、胸腔积液少见。•脾脏卡氏肺囊虫：DisseminatedofPneumocystiscariniihasledtosplenomegaly,andthemassesofexudateproducethelucentareasinspleenseenherewithCTscan.双肾、胰腺、脾等脏器PCP感染诊断方法CXR，CT血气/氧分压痰(诱导)特殊染色（银染/吉姆莎）支气管肺泡灌洗+/-支气管镜肺活检隐球菌抗原、CMV抗体•TheappearanceofPneumocystiscariniiwiththeGomorimethenaminesilver(GMS)stain(whichstainsthecapsule)andtheGiemsastain(whichstainsuptoeightintracysticbodiesbutnotthecapsule)isdiagrammedhere.•卡氏肺囊虫肺炎WithGomorimethenaminesilverstainathighmagnification,thecystsofPneumocystiscariniiinlunghavetheappearanceofcrushedping-pongballs.•Withgiemsastainathighmagnification,thefaintbluishdot-likeintracysticbodiesofPneumocystiscariniiinlungareseeninthiscytologicpreparationfromabronchoalveolarlavage.•Atlowmagnification,notetheappearanceofPneumocystiscariniiinlungwithexudateinnearlyeveryalveolus.诊断思路临床出现发热、咳嗽，CD4300/mm3应考虑PCP；经验治疗磺胺嘧啶/SMZ-TMP；根据经验还应考虑细菌性或非典型肺炎,结核;如病情重，应经验给氟康唑治疗，等待隐球菌抗原结果如果CD4300/mm3应针对细菌或结核治疗，不考虑PCP和隐球菌肺炎鉴别诊断细菌性支气管肺炎病毒性肺炎衣原体性肺炎肺部真菌病肺结核等鉴别PCP–治疗复方新诺明3周,后小剂量预防到CD4200,如pO270mmHg或患者有明显的喘憋+强的松40mg/d5天，逐渐减量。替代药物:甲氧卞定+氨苯砜克林霉素+伯氨喹曲美沙特喷他眯氨阿妥伐醌预防CD4200/mm3,复方新诺明1#qd或2#tiw,直到CD4200/μl并延续=３个月时可停药。替代药物氨苯砜阿妥伐醌(Mepron)世界范围内HIV感染者最常见的HIV的感染增加了新近感染结核分支杆菌者快速进展为结核病的可能性HIV是目前所知可促进结核分支杆菌感染快速进展为结核的最强大因子UNAIDS执行主席PeterPiet：两种病合并流行如影相随HIV与TB双重感染HIV与TB双重感染HIV感染个体一生中发展为活动性肺结核的风险为50%,而非HIV感染者的风险为5~10%,HIV感染者中,其它感染的出现可使HIV更快复制,病程迅速进展HIV相关的结核可表现为典型或非典型临床和放射学特征,非典型特征常出现在免疫严重抑制的病例HIV与TB双重感染结核病的初始症状可在HIV进展的任何时间变得明显可在HIV感染的其它表现出现之前或出现症状之后好转.可为肺或肺外结核HIV与TB双重感染结核方式内源性复燃:由于机体免疫降低,可以使体内原已稳定的陈旧结核病灶,重新活跃起来-继发性肺结外源性再染:HIV患者由于机体免疫降低,有的地区出现耐多药结核暴发流行及再感染结核,并很快发病和恶化原发感染:多发生于结核疫情低的国家或地区,HIV感染者再感染结核菌后,可发生原发性结核病HIV与TB双重感染结核患者的HIV感染率比一般人群HIV感染率高HIV/AIDS的结核感染率比一般人群结核感染率高HIV与TB双重感染HIV/TB双重感染比单纯TB感染者发生活动性肺结核病的危险性增加HIV感染者也容易感染TB:细胞免疫有防御结核的作用,CD4在结核病免疫中发挥主导作用.TB感染者也容易感染HIV:感染TB后肉芽中的巨嗜细胞产生肿瘤坏死因子,激活并促进HIV在T细胞内繁殖HIV与TB双重感染在HIV阳性病人结核病的发生经常是通过隐性感染的再激活。当免疫系统相对地完整时，HIV感染病人结核病的临床表现和在一般人群类似。免疫抑制较严重时，结核病不典型的表现多见，病人可表现非特异性症状，如发热、全身不适和体重减轻，而不伴咳嗽;较多肺外侵犯、播散性感染。HIV与TB双重感染临床特点TB是HIV/AIDS最常见的疾病,是导致起死亡的主要原因TB可发生在HIV感染的任何阶段;结核病的症状呈非特异性PPD阳性率低肺结核的影像表现典型或不典型肺外结核、淋巴结核、播散结核多。鉴别诊断PCP发热干咳早期出现气促非胸膜炎性胸痛CXR清晰或弥漫病变无胸膜渗出常见气胸病史1-3week进展快TB/细菌发热咳嗽有痰气促出现晚胸膜炎性胸痛CXR叶或段性病变常见胸膜渗出罕见气胸病史细菌1周,TB3周肺外结核肺外结核全身症状与肺结核相同肺外结核局部症状无特异性多数肺外结核病人同时有肺结核常见:结核性淋巴结炎、胸膜炎、心包炎、结核性脑膜炎、粟粒性结核及内脏结核AIDS+原发综合征AIDS合并浸润性肺TBAIDS合并浸润性肺TBAIDS+急性粟粒性肺结核AIDS+亚急性播散性肺结核AIDS+肺TB空洞AIDS+结核性胸膜炎结核性心包炎AIDS+纵膈淋巴结肿大AIDS+腰椎结核诊断及诊断程序典型的临床表现肺部症状：咳嗽、咳痰3周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状；全身表现：发热（午后低热）、盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。临床表现不典型：常见肺外结核，可以有体重下降、持久腹泻、疱疹、口腔霉菌感染、多发性淋巴结肿大等实验室检测痰涂片及痰培养：连续检查≥3次，可提高检出率。痰标本的采集:肺内深部咳出的粘性痰液睡眠初醒时留取隔夜痰清晨痰就诊时的即时痰实验室检测淋巴结活检；痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应（PCR）+探针检测：阳性率高于涂片镜检略高于培养。PPD（不作为常规检测）。血清抗体检测：不推荐淋巴结活检染色痰菌阴性肺结核的诊断（三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核）1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现；2、抗结核治疗有效；3、临床可以排除其它非结核性肺部疾病；4、PPD（5TU）强阳性；5、痰结核菌PCR+探针检测阳性；6、肺外组织病理证实结核病变；7、BALF检出抗酸分支杆菌；8、支气管或肺部组织病理证实结核病变；具备1~6中3项或7~8条中任何一项可确诊。治疗HIV阳性结核病人对治疗应答和非HIV感染者一样好。推荐较长疗程：总疗程至少9个月。对播散性疾病或耐药菌株来说，治疗要继续一年或更长。利