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PDCA持续改进，让我们做的更好眼科谢益侠延时符计划阶段目录CONTENT1P1D1C1A检查阶段实施阶段纠正阶段延时符01计划阶段延时符主题选定现代整体护理工作中，规范护理行为，已经成为提高护士全面素质的一个重要方面，是保证护理工作在高标准、高质量、高要求下完成的必要条件，对促进医疗、护理事业的发展有着非常重要的意义。我科依据《护士执业行为与服务规范考核标准》，利用查检表，收集了2016年9月9日至11月6日的查检数据，结果显示护士职业行为与服务规范存在以下缺陷：护士进出病房不能随手关门、测血糖操作时未端治疗盘、主动服务意识欠缺、实习生着装不符合要求、微笑服务落实不到位。根据二八法则，重点对“护士进出病房不能随手关门、测血糖操作时未端治疗盘、主动服务意识欠缺”三个问题进行改进。通过改进，护士执业行为及服务规范执行率虽明显提升，但“护士进出病房不能随手关门”仍然存在。结合《二级综合医院评审标准实施细则》中《临床护理质量管理与改进》5.3.2.1章节中的要求，我科将“提高护士进出病房随手关门执行率”作为本次PDCA选题。1选题原因23延时符计划拟定时间步骤2016年12月2017年1月2017年2月2017年3月1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P主题选定计划拟定现状调查原因分析设定目标制定对策D组织实施C效果检查分析数据A标准化计划拟定时间步骤2017年3月2017年4月2017年5月1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P主题选定计划拟定现状调查原因分析设定目标制定对策D组织实施C效果检查分析数据A标准化延时符现状调查项数项目频次累计频次占比1进病房操作前后2354.76%2床头交接班进出病房时1283.33%3病房门陈旧，关门不便时595.23%4有风天气2100%合计42100%延时符2016年12月至2017年1月科室质控员检查护士进出病房随手关门的执行情况共计86人次，缺陷次数42人次，缺陷率48.83%，执行率51.17%，通过查检，发现护士主要在以下几个时刻不能随手关门：现状调查6321146.20%69.20%84.60%92.30%100%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%0246810数据分析系列1系列2正常产后第一次小便后跌倒重度贫血病人床边跌倒无痛人流术后下床时跌倒孕妇夜间睡眠时坠床服用降压药床边活动跌倒延时符原因分析我科室围绕主题，召开了头脑风暴讨论会，副院长李某某及护士长、班组长等20余人参加了讨论会，总结了影响病患跌倒发生率的几点因素。头脑风暴延时符原因分析为什么护士进病房操作前后不能随手关门？方法因素环境因素管理因素护士因素工作繁忙无关门意识手持物品不良习惯关门力度过大房门关闭不全房门原因延时符护士配备不足工作流程欠合理门锁损坏房门与地面接触过紧风带动房门制度不完善督导不够无相关奖罚细则天气原因大风天气延时符护士因素环境因素管理因素方法因素注重交班忽略关门不良习惯关门力度过大房门关闭不全房门原因为什么护士床头交接班进出病房不能随手关门无关门意识门锁损坏房门与地面接触过紧天气原因大风天气风带动房门督导不够制度不完善无相关奖罚细则目标设定目标：跌倒率由原来的2.6%下降到1.3%，下降幅度：50%2.60%1.30%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%3.00%改善幅度50%延时符改善前目标值1对策制定23正确评估病人状况患者入院24小时内，进行跌倒风险评估。确定有跌倒/坠床危险，需告知患者及家属并在告知书上签字。每周评估并记录，执行相关防护措施。制定相关制度及预案流程预防病人跌倒管理制度患者跌倒报告与伤情认定制度和程序住院患者跌倒/坠床风险评估表患者跌倒的预防措施住院患者跌倒的预案流程组织全科护士学习跌倒评估表及应急预案流程学习与病人跌倒相关的药物使用方法及注意事项对跌倒事件总结讨论，提高护士防跌倒的能力组织人员培训及考核延时符02实施阶段延时符对策实施对策一对策名称正确评估病患状况主要因评估不到位对策内容:改善前：对高风险患者评估不够对策内容：1、患者入院24小时内，进行跌倒风险评估。2、确定有跌倒/坠床危险，需告知患者及家属并在告知书上签字。3、每周评估并记录，执行相关防护措施。对策实施：实施人：黄某某实施时间：实施日期：2017.1.15~3.20实施地点：妇产科对策处置：1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容2、形成制度化对策效果：跌倒率由0.4%下降到0.27%DCAP延时符对策实施对策二对策名称制定相关制度及预案流程主要因制度不完善对策内容:改善前：相关制度流程不健全对策内容：1、预防病人跌倒管理制度2、患者跌倒报告与伤情认定制度和程序3、住院患者跌倒/坠床风险评估表4、患者跌倒的预防措施5、住院患者跌倒的预案流程对策实施：实施人：李某某实施时间：实施日期：2017.1.15~3.20实施地点：妇产科对策处置：1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容2、形成制度化对策效果：跌倒率由0.4%下降到0.27%DCAP延时符对策实施预防病人跌倒管理制度住院病人跌倒率是衡量医院护理安全的质量指标之一，护理管理者、护士对此应引起高度重视。降低环境危险因素：提供足够的光源，夜间开启壁灯；保持地面的干燥，无障碍物，物品放置有序。12评估对象：对住院的所有患者，进行跌倒危险因素评估。3确定高风险者：跌倒危险因素评分≥6分。延时符将评估危险因素书面告知监护人并签名4落实预防措施：5医护人员、病人及家属应引起高度的警觉。护士有责任做好病人及家属预防跌倒的宣教（详见预防跌倒措施）。跌倒的管理：51、及时电话报告护理部。2、及时分析记录发生跌倒的原因、病人的一般情况、处理等，及时进行跌倒危险因素评估，预防措施，上报护理不良事件报告单到护理部。延时符对策实施住院患者跌倒的预案流程入院病人跌倒风险评估按评估表评分风险值6分风险值≥6分一般防护措施重点防护措施报告医生告知家属并嘱其签字告知书保存于病历跟踪记录护士防护措施病人及家属防护措施延时符对策实施04030201立即送回病床，测生命体征，观察瞳孔、神志，注意病情变。立即报告医生、护士长检查病人有无外伤、骨折、精神状态。及时正确处理医嘱。安慰病人，加强陪护，分析及去除发生跌倒的相关因素。在护理记录中记录事件经过，认真交班。向病人家属告之事情发生及处理的经过。书面报告上级部门患者跌倒处理流程05病人跌倒后延时符对策实施对策三对策名称组织人员培训及考核主要因护士及病患安全意识不足对策内容:改善前：相关制度流程不健全对策内容：1、组织全科护士学习跌倒评估表及应急预案流程2、学习与病人跌倒相关的药物使用方法及注意事项3、对跌倒事件总结讨论，提高护士防跌倒的能力对策实施：实施人：李某某实施时间：实施日期：2017.1.15~3.20实施地点：妇产科对策处置：1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容2、形成制度化对策效果：跌倒率由0.4%下降到0.27%DCAP延时符对策实施全科护士培训高风险病患宣教安全措施检查延时符对策实施123产后术后为重点产后术后病人加强防跌倒宣教，需要时提供帮助贫血、大出血等高危病人列入交班特殊用药者加强巡视使用麻醉药品、镇静、降压药品的做好用药知识宣教，行“防跌倒”警示病区环境定期检查做好病区用物的管理，保持良好环境延时符03检查阶段延时符督导检查落实效果定期讨论分析存在问题及时纠正效果检查123定期检查根据病区安全管理要求，护士长及质控组长定期检查护士对住院病人防跌倒评估知识的掌握及制度落实情况，对部分未掌握的护士进行进一步的培训，每位护士要熟悉评估标准并按要求落实护理措施。延时符效果检查楼道设置防滑标识。责任护士动态评估。采取防跌倒措施，实施并检查。健康宣教到位，让患者及家属了解陪护的重要性，锻炼患者在床上大小便。严格交接班。巡视到位，满足患者需求。环境安全，病号服合身，给患者穿防滑鞋。1234567延时符0.26%0.13%0.10%0.00%0.05%0.10%0.15%0.20%0.25%0.30%效果确认经过一系列的改善措施之后，我科室患者跌倒坠床发生率降至0.1%，低于预期目标。改善效果延时符改善前目标值改善后效果检查护士责任心增强，产后或术后病人第一次下床能做到指导和陪同。必要时留家属陪伴。特殊用药的病人对注意事项了解，依从性高。警示标识使用正确。高危病人有重点宣教及交班，病情观察到位，定时巡视。病区环境良好，病人满意度提高。01020304延时符012345系列1系列2全体成员工作责任感增强，团结协作、有效沟通、积极配合，推进了相关流程及制度的落实效果检查员工满意度提升延时符解决问题效率团队精神工作热情责任心慎独精神沟通协调04纠正阶段延时符标准化标准化流程三项标准化登记表两项延时符长效推行机制动态评估程序严格交接班制度改进流程图延时符巩固有效成果改进效果进行公布持续改进存在问题分析原因进入下一个PDCA循环，持续改进1234延时符THANKS恳请大家批评指正汇报人：您的医院或科室延时符