剖宫产麻醉

剖宫产麻醉的选择及注意事项麻醉科产妇生理：呼吸系统：呼吸道粘膜充血，妊娠前3月出现。液体潴留可导致产妇舌体增大，Mallampati3-4级概率大于普通人，气道分级随妊娠月份增高，毛细血管充血，鼻插管避免。母体和胎儿需氧量增加，母体通过增加潮气量使分钟通气量增加45%。血液系统：心排量增加50%产后即刻心排量达到峰值，超出分娩前80%-100%，血压升高不明显。仰卧位综合症：子宫压迫主A，下腔V，母体血压下降，左侧卧位，子宫推向左侧可缓解。红细胞容量+25%肾脏：肾小球滤过率+50%肾血浆流量+75%1.稀释性贫血2.血液高凝状态，利于减少术中失血，血栓可能增加。神经系统：最低肺泡有效浓度降低（MAC）30%，可能与妊娠激素分泌相关，引起痛阈增高或妊娠诱导性镇痛现象，故术中给予吸入药时防止术中知晓。区域阻滞较非妊娠患者减少。胃肠道系统：食管下段括约肌松弛，子宫增大对胃的机械挤压，妊娠妇女误吸风险增加。若实施全麻给予非颗粒状抗酸药物，使用H2受体阻滞剂，甲氧氯普胺，尤其对于妊娠期有反流症状，快速诱导。产科麻醉特点生理改变显著并发疾患威胁母子安全，麻醉管理困难全面考虑母子情况，力求简单、安全。急症手术呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一。局麻药应减量产科麻醉特点胃肠道改变器官移位，胃肠蠕动减慢，贲门括约肌张力降低，扩大的子宫压迫使胃内压增大，易返流呕吐。通气功能肺泡通气量增大70%，功能残气量减少20%膈肌上抬致呼吸困难气道水肿。循环系统改变血容量增加，生理性贫血，周围性水肿，心率增快，心肌肥厚，每搏量增加，循环负荷加重，血液处于高凝状态。麻醉方式的选择原则麻醉方式应根据产妇和胎儿情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定；以保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症为最终目的。麻醉方法连续硬膜外麻醉健康产妇首选优点：血压波动小，可减少仰卧位综合症发生率，局麻药对胎儿影响小，不影响子宫的收缩；方法：选择L2～3或L1～2间隙穿刺，使阻滞平面不高于T8；麻醉方法连续硬膜外麻醉健康产妇首选注意：备硬膜外麻醉的急救物品，前30分钟快速扩容，维持收缩压不低于100mmHg，心率不低于60次/分，必要时用血管活性药物。补液500-800ml（胎儿娩出前）产妇脊椎结核、畸形、穿刺点感染，产前大量出血，休克未纠正及精神病患者禁用。脊麻适用于情况较紧急者优点：快捷，阻滞完善，局麻药量小，对胎儿影响小，产妇肌松好，镇痛完善；方法：选L2～3或L3～4间隙穿刺，将局麻药注入蛛网膜下腔，使阻滞平面达T10左右。脊麻适用于情况较紧急者注意：该法约15%产妇麻醉后头痛，阻滞平面控制较困难，血压降低发生率高，可于麻醉前先静脉快速给平衡液1000ml，穿刺时取头高15度，手术时使产妇保持20～30度左侧卧位。腰硬联合麻醉适用于母胎情况尚好者优点：用量小、作用发挥快、肌松充分、效果确切、血压较易调控，减少了麻醉中使用升压药的机会，母儿较为安全，并可任意延长麻醉时间，且保留硬膜外导管可用于术后镇痛；腰硬联合麻醉适用于母胎情况尚好者方法：单穿刺法：选择L2～3或L3～4间隙先进行硬膜外穿刺，成功后经套针后孔置入25号腰穿针，刺破蛛网膜后至蛛网膜下腔，即2ml，退出腰穿针，然后自硬膜外穿刺套针向刻缓慢匀速注入0.5%重比重布比卡因头端置入导管3cm。两点法：选择L1～2或L2～3间隙行硬膜外置管，然后选择L3～4间隙行蛛网膜下腔穿刺注药。两种方法均经硬膜外导管适量追加局麻药注意：注意孕妇的血压波动，预防低血压的发生。全麻适用于椎管内麻醉禁忌、病情紧急者、凝血功能差或重度心功能不全者优点：镇痛效果完善，低血压发生率低；方法：静注琥珀胆碱(1mg/kg)，快速诱导插管，异氟烷维持浅麻醉。手术结束前5～10min停用麻药，采用高流量氧冲洗肺泡以加速苏醒，待产妇完全苏醒后再拔除气管插管。注意：饱胃者术前务必上胃管以抽吸胃内容物，减少返流误吸的危险，选用不易通过胎盘的药物诱导插管，胎儿取出后可适当加深麻醉。局部浸润麻醉适用于母儿情况紧急，产妇餐后和基层医院的剖宫产术优点：简单、快速，对母儿安全，不受餐后的限制；方法：以安全有效剂量的局麻药，于产妇下腹部手术切口范围行棱形或扇形的皮下、筋膜以及腹膜的浸润麻醉，剖宫娩出胎头后，给产妇加以其他麻醉方式以满足需要；注意：此种方法镇痛、肌松不足，可影响手术操作，且局麻药用量过大可能引起母胎中毒。重度妊高征、高血压产妇局麻药中毒发生率高，且疼痛刺激易诱发产妇抽搐，故应慎用此法。危重产科麻醉的选择产前大出血常见于前置胎盘、胎盘早剥及子宫破裂等，麻醉的选择应依病情轻重、胎心情况等综合考虑。★胎儿重度宫内窒息、产妇大出血或预计有发生大出血可能者，全麻为最佳选择；★母胎状态良好，出血少无低血容量者可选锥管内麻醉；★休克者可紧急采用局麻，辅以全麻；★子宫破裂需切除子宫者可选全麻。妊娠高血压综合征的麻醉妊娠高血压综合征分为轻、中、重三度，麻醉前应详细了解妊高症的程度，有无凝血和肝肾功能异常，抗高血压药、硫酸镁和镇静药使用情况，且需纠正低血容量和电解质紊乱。应选用硬膜外麻醉，对母儿安全。使产妇保持20～30度左侧卧位，预防仰卧位低血压发生。妊娠高血压综合征的麻醉★先兆自痫者首选硬膜外；★已有凝血机制障碍、抽搐频繁或胎儿宫内窒息，则应选全麻，插管前血压高者需先降压；★术前用硫酸镁者，或全麻时用肌松药者应监测神经-肌肉功能；多胎妊娠的麻醉多胎妊娠常发生仰卧性低血压，常合并妊高征和贫血，早产、产后出血发生率较高。早产儿的血脑屏障发育不全，药物容易通过而作用中枢神经系统。妊娠合并心脏病的麻醉妊娠合并心脏病的麻醉术前应了解心脏病的性质及严重程度，尽可能改善心脏功能，提高心肌代偿能力，控制心衰，在心功能较为好转时择期剖宫产术。妊娠合并心脏病的麻醉对急症病人，应特别注意纠正水与电解质紊乱和酸碱失衡。可采用硬膜外麻醉法，因交感神经阻滞后麻醉区血管扩张，回心血量减少，减轻肺循环淤血，防止充血性心力衰竭。术中应根据病情并结合术前用药情况恰当使用强心剂、利尿剂，积极防治心衰。妊娠合并心脏病的麻醉患严重心脏病者，可采用异氟醚和小剂量芬太尼复合麻醉。短时间浅麻醉一般不致对胎儿造成严重危害。临床上曾用Apgar评分、新生儿神经行为评分、母儿血气分析等作为依据来评价各种麻醉方法对新生儿的影响，多数认为脊麻、硬膜外阻滞、全麻之间无统计学差异。