桂枝汤的研究与应用幻灯片

桂枝汤的研究与运用广州中医药大学伤寒论教研室张横柳教授一、桂枝汤的方组剖析（见图表如下）一、桂枝汤的方组剖析桂枝配白芍：一收一散；和营卫，调阴阳加姜枣草↓桂枝汤加附子桂枝加附子汤补阳敛汗加葛根桂枝加葛根汤加麻黄→葛根汤，治中风兼经输证，下利证。加黄芪桂枝加黄芪汤变解表为宣通阳气，排泄水湿，治黄汗病，汗出不透，腰以上必汗出，下无法。加龙牡桂枝加龙牡汤甘温摄精，使阳能固摄，阴能内守，治虚劳失精，心神浮越。加乌头乌头桂枝汤双解表里寒邪，治表里皆寒，寒疝兼表以里为主。加厚朴杏仁桂枝加厚朴杏子汤解肌祛风，降气定喘。加麻黄杏仁桂麻各半汤小发其汗加麻黄石膏桂枝二越婢一汤微发其汗桂枝配白芍：一收一散；和营卫，调阴阳加姜枣草↓桂枝汤加赤芍桂枝加芍药汤通阳益脾，活血和络加饴糖小建中汤变解表法为补中法，建中补脾，调和气血加大黄桂枝加大黄汤兼泻实加人参重用生姜新加汤变益气和血法加黄芪大枣生姜黄芪桂枝五物汤通阳行痹加当归细辛木通当归四逆汤养血通脉，温经散寒加麻黄附子白术知母防风生姜甘草桂枝芍药知母汤祛风除湿，温经散寒，滋阴清热桂枝配甘草辛甘助阳↓桂枝甘草汤加龙牡—桂甘龙牡汤温补心阳，镇潜安神，加生姜大枣—桂枝去芍药汤温壮胸阳加蜀漆牡蛎龙骨生姜大枣—桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆汤温壮心阳，镇惊安神，加茯苓白术—苓桂术甘汤补脾利水降冲。加茯苓生姜—茯甘汤温胃利水。加茯苓大枣—苓桂甘枣汤温通心阳，化气行水。加茯苓五味子—茯苓五味甘草汤敛气平冲。加人参地黄阿胶麦冬火麻仁—炙甘草汤通阳复脉，滋阴养血加白术附子—甘草附子汤温经散寒祛湿芍药配甘草酸甘化阴→芍甘汤加附子芍甘附汤扶阳益阴加麻黄乌头北芪乌头汤温经祛寒，除湿解痛。二、桂枝汤现代药理研究桂枝汤仅五味药相承而成，但用于临床使许多慢性疾病，疑难危重证获得卓著疗效，引起现代药学家极大兴趣，从本方中单味药到复方的药理均作了大量分析与研究，综合归纳本方作用有六：1．解热抗炎抗病毒及抑菌；2．改善消化系统功能；3．解痉、镇痛、镇静；4．改善心血管功能；5．抗过敏作用；6．双向调节作用。桂枝汤类方的双向调节作用是基于营卫不和这特定病机前提及桂枝汤三对药物配伍的科学性。通过调和营卫、畅通血脉、调理脾胃、复建中气的途径，实现五个方面的双向调节作用：1．营卫不和所致体温升高和降低的病理状态；2．既能发汗又能止汗；3．对心阳虚所致心率异常调节；4．对心脾阳虚致血压异常；5．对大肠功能失调所致久和与便秘。双向调节的实质，很可能是通过调营卫，建中气的途径调动机体内因（正气）对抗疾病，从而达到内环境的恒定性，由是疾病发生与归转不仪取决于致病因子的质和量，更取决于机体免疫功能强弱，因此，治疗把立足点放在机体反应性（扶正）上比单纯着眼致病因素，更有利调动机体战胜疾病。三、桂枝汤实质探讨1．属何法范围——既属辛温解表法（汗法）亦属八法之“和”法。属和法之依据有如下六个方面：（1）“和”之本义：和是中医传统的常用单音词，《辞源》注释：“和”，顺也、谐也、平也、不刚不柔也；《中庸》云：“发而中皆中节，谓之和”。（2）《内经》对和的含义的五：一是指人体与自然环境的协调（和于阴阳，调于四时）；二是人体整体系统的协调（血气不和，百病乃变化而生《素问·调经论》）；三是饮食起居情绪的协调（和喜怒而安居处《灵枢·本神篇》）；四是饮食精微吸收和气化功能（味有所藏，以养五气，气和而生《素问·六节脏象论》）；五是治疗准则（必先五脏，疏其气，令其调达，而致和平《素问·生气通天论》）。（3）仲景对“和”的阐述：一是作症状描述：“身和”、“腹中和”、“口中和”、“卫气不和”、“胃中不和”。二是作具体治法，有桂枝汤调和营卫、小柴胡汤和解少阳、调胃承气汤的调和胃气，“痰饮者，当以温药和之”等等。还有“白饮和服”之服法，总观仲景对“和”的原则性论点有二：一是《金匮》“五脏元真通畅，人既安和”；二是《伤寒论》中提出：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、阴阳自和者，必自愈”。由此可见，“和”的关键是恢复人体的自稳，调节机制，使阴阳、气血、脏腑的系统功能平衡协调而维持正常的生理活动。（4）仲景的“和法”含义：乃指汗剂、下剂、温剂诸方治疗作用较为缓和者而言。（5）柯琴云：“群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”（6）蒲辅周云：“和解之法，具有缓和疏解之意，使表里寒热虚实的复杂证候，脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归于平复……。”2．桂枝汤基本功用——调和营卫四、桂枝汤运用1．仲景本身的应用（1）中风证（原文1、2、12、13条）；（2）53、54条自汗证；（3）阳明表证（原文234、235条）；原文234条：阳明病，脉浮，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。（原文235条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。）（4）太阴表证；原文276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（5）妊娠恶阻。妇人妊娠病脉证并治第二十：师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。2．古代医家运用：古代医家对桂枝汤无不推崇备至，尤其是唐宋以来，各医派逐渐形成较系统的理论，各派医家都宗以本方理法结合自己的临床经验进行化裁，丰富与发展了本方的理法及应用。如明·王肯堂以桂枝汤，随证加减化裁的有三方：①桂枝加川芎防风汤，治发热自汗出而不恶寒的柔痉。②桂枝加芍药汤（桂枝、芍药、石膏、黄芪、知母）治寒热大作等阳盛阴虚之疟证。③桂枝加芍药防风防己汤（桂枝汤加防己、防风），治发热脉沉细之太阴腹痛。清·柯琴谓：“桂枝汤为伤寒中风杂病解外之总方，凡脉浮弱，汗自出而表不解者，咸得而主之也。”温病最忌辛温药发汗，但风温、温热、温疫、冬温之初期若有恶风寒者，温病学家吴瑭宗桂枝汤解肌之理，以之导邪外出，使营卫调和，自然得汗而解。故在《温病条辨》一书中，把本方列为众方之首。陈氏从叶氏《临证指南医案》中探讨桂枝汤运用，认为无论风寒、温热及各种杂病，凡是病机上具有卫阳受伤，营气虚寒，或在里的阴阳不和，在外的营卫失调等都可以用本方化裁治疗〔3〕。这对掌握运用桂枝汤具有一定的启发性。近代医家张锡纯认为邪伤营卫，皆因大气虚损致卫气漫散，邪得越卫而侵营，故立加味桂枝代粥汤。在桂枝汤原方加黄芪、知母、防风，治中风有汗。加黄芪补大气，以代粥补益之力；加防风宣通营卫，以代粥发表之力，服后啜粥固佳，即不啜粥，亦可奏效；加知母以制黄芪之温。综观张氏运用桂枝汤时，每每加黄芪以补胸中大气，固表抗邪；加薄荷以助其速于汗出；加花粉助芍药以退热。若遇干呕甚者，加半夏以止呕，诚属经验之谈。3．近代医家运用：经方家曹颖甫《经方实验录》记载：谢先生，应友人宴，享西餐，冰淋气水，畅饮鼓腹。当夜即发热恶寒汗出，不吐而下利频作，腹痛后重，小便短赤，脉不沉而浮。拟桂枝汤治疗，服药后表解利减，调理瘥。此即“太阳病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”之意。综观曹氏六则桂枝汤验案有其特点：一是审证求因，审因论治精神；二是三伏之天不避桂枝；三是不分南方与北方之偏见。可见曹氏深研于桂枝汤而有所收获，正可作为借镜。4、现代医家运用：现代医家仍宗以桂枝法，并继承历代医家对本方运用的经验结合现代临床需要，更加广泛地治疗临床各科的疾病，且有所发展，有所创新，现分述如下：（1）感冒普通感冒、流行性感冒及上呼吸道感染等疾病，如属卫外失固，感受外邪致营卫不和者，运用桂枝汤并随证加减治疗，其疗效是显著的。叶氏以桂枝汤加黄芪10克、白芥子10克、法夏6克治疗流感95例。其症状：发热占62%，恶寒52%，流涕63%，头痛52%，伴咳嗽、食欲下降，舌淡红，苔白或黄白，脉浮数。经服上方煎剂，每日1帖2汁；轻者2剂后，症状消失或趋正常，计20例（20﹒5%）。重者3剂，计43例（45﹒2%）。4剂者27例（28﹒5%）。最多服5剂，共5例（5﹒8%）。平均3天可复康，疗效达100%。（2）自汗症桂枝汤治疗无外感风寒而因卫虚不固，营阴失守之常自汗或多汗或时发热汗出证，源于论中第53、54条原文。至今临床家一直宗以本方理法，随证加减，疗效甚佳。如魏氏以本方加桑叶治疗一例每夜12时左右，即汗出如洗，枕被尽湿，夜夜如此，证已年余。此外，夜尿时，必觉冷气袭人，皮肤粟起，内则若有热流上冲，旋则头眩欲仆，摇摇不能自持，兼见口苦，声嘶，小便短赤，舌质淡红，脉细微而数，西医诊断为神经官能症。经服上方3剂，夜汗顿止，续服5剂，虚热上冲，恶风头眩等证悉除〔5〕。刘氏则以本方加黄芪治疗自汗或多汗证，效果亦满意。初服若效果不显时，则依“复发其汗”及“先其时发汗则愈”原则，以排除营卫间的障碍，而达到止汗的目的。至营卫调和之后，再加黄芪更能发挥黄芪实表作用，防止复发，可谓经验之谈〔6〕。陈氏从“汗出偏沮，使人偏枯”理论出发结合本方调和营卫之功，再加益气固表之黄芪15克、边条参12克治疗局限性多汗症（又称节段性多汗证）亦取得奇效〔7〕。（3）低热低热为内科常见症之一，原因颇多。据林氏对68例低热证的辩证分型有8种，若属营卫不和型，证见乍寒乍热或恶风寒，汗出，乏力，脉细小等，治宜调和营卫，方用桂枝汤，计5例。4例治愈，1例好转。并举1例，低热4个月，午后发热（37．4～38．1℃），暮夜恶寒，出汗，头昏乏力，苔薄白，脉细濡，以本方加煅牡蛎，服药20剂，体温正常，诸证消失〔8〕。王氏又以本方加玉竹、牡蛎治疗1例低热（37．4～37．9℃）2个月，别无其他不适，舌脉如常，连服6剂，低热即退。作者认为低热与植物神经功能紊乱，尤其是交感神经病理性兴奋有关〔9〕。（4）偏瘫偏瘫是一侧上下肢体自主运动障碍，多伴口眼口呙斜，为脑血管病变中常见的症候。按中医辨证，多因卫阳失固，营卫俱虚，邪风乘虚而入经络或脏腑致营卫不和，气血瘀滞，亦属桂枝汤证范围。此即《素问·逆调论》：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”武氏以桂枝汤加红花、防风治疗偏瘫24例。治愈15例，显效6例，好转3例。并例举随证加减法：汗多，营阴伤重者，白芍增至30～40克。瘀血较重者，减白芍加赤芍。汗出肢冷，脉微，阳虚较重者，加附子。气息低微，脉浮虚者，加黄芪。下肢着地酸软无力者，加全蝎。若因肝阳上亢或五志过极，化火从风，挟痰，挟火上窜巅顶，横窜精髓，堵闭清窍而致突然昏仆，不省人事，目赤气粗，舌红苔厚，脉弦数则忌用〔10〕。（5）糖尿病并发神经痛本病不但常见而且往往难以治疗，维生素和消炎镇痛药常不见效。日本学者以桂枝汤加白术（桂皮、芍药、生姜、大枣及白术各4份，甘草2份）加水煎提取物，经低温减压干燥后再加赋形制成浸膏，治疗12例糖尿并发神经痛。治疗效果：有效9例（35%），稍有效者3例（25%）。治疗期限，长则2个月，短则2周〔11〕。（6）多发性动脉炎刘氏认为本病属于中医伏脉范围，其病机为脉络受阻，气血运行不畅。采用桂枝汤治疗多发性动脉炎21例。病程最长2年半（5例），最短3个月（4例），平均为4个月。属于头臂动脉型6例，胸腹主动脉型5例，肾动脉型6例，混合型4例。伴有风湿性关节炎2例，肺结核2例，冠心病和糖尿病各1例。疗程3个月，在治疗中，除加用维生素E，每次20毫克，每日3次口服，均未采用其他药物治疗。结果：显效者11例，好转者7例，无效及中断治疗者3例，总率为85﹒7%〔12〕。（7）产后高热妇人产后易气血骤虚，贼风乘虚导致营卫不和，证见发热恶寒，汗出头痛，精神不振，乏力少气，胃纳不振，欲吐，舌淡润，苔薄白，脉缓或沉弱等，予桂枝汤，颇有效果。董氏以桂枝汤加当归、防风、羌活治疗产后2个月发热伴汗出，身痛乏力，舌淡脉缓。辨证为气血不足，营卫失调。经服上方2剂而愈〔13〕。张氏以本方加红参10克。白薇10克，青蒿6克治疗各1例产后及剖腹产后，因气血虚损，风邪乘袭致高热（39﹒4～40﹒1℃），头痛，恶寒汗出，舌淡苔白，脉浮数。经服上方2剂，体温降至正常，诸症悉除（14）。（8）宫外孕术后高热张氏以桂枝汤加红参10克、当归炭10克、荆芥炭5克治疗1例宫外孕术后，热势鸱张（41℃）伴啬啬恶寒，淅淅恶风，汗出口不渴，下红，苔薄，脉浮大无力而数。辨为气血大伤，营卫失调。经服上方2例而愈〔14〕。由是气血虚损，营卫不和，因产后或流产