《急危重症护理学》-----严重创伤.ppt(2017)

第九章严重创伤病例分析：高处摔落的多发性损伤患者，现场发现该患者同时存在着窒息、脑血肿、尿道断裂、腹腔内脏脱出、股骨开放性骨折伴出血，患者血压低、脉细速。请问：急救时首先要处理什么？以后依次序如何处理？处理方案A首先解除呼吸道问题B对有活动性出血立即剖腹止血并输血输液扩容C处理颅脑中枢损伤D处理泌尿系损伤E最后处理骨折引言•发达国家–在死亡率中居第4位，在儿童与青少年中则高居第1位。•美国，占所有年龄组的第3位。•我国，城市的第4位死因；农村第5位死因。我35岁以下居民的第1位死因。•死亡原因：脑损伤、大出血；颅内血肿、血气胸、肝脾破裂；严重感染和多器官功能不全。40TrimodalDistributionofTraumaDeathsLacerations:BrainBrainstemAortaSpinalCordHeartEpiduralSubduralHemo/pneumothoraxPelvicfracturesLongbonefracturesAbdominalinjuriesSepsisMulti-organFailure(MOF)创伤死亡的三个高峰裂伤：脑脑干主动脉脊髓心脏硬膜外的硬膜下的血/气胸骨盆骨折长骨骨折腹部损伤脓毒症多器官衰竭数分钟50%6~8hours30%2weeks20%4weeks降低创伤死亡率的关键：提高院前急救水平和规范院内救治流程积极开展创伤救治与预防黄金1小时创伤气道的评估和建立；多发伤、多处伤、复合伤和联合伤的概念；多发伤的救治和护理.掌握创伤的概念；创伤评分系统；多发性创伤的临床特点；多发伤的病情评估.熟悉创伤的分类；创伤后的病理生理变化，创伤后的心理反应和干预.了解目录概述01多发性创伤02创伤心理反应和干预03第一节概述广义狭义指机体受到外界某些物理性、化学性、生物性致伤因素作用后引起的组织结构与功能的破坏。指机械能量作用于人体所造成机体的结构完整性破坏。创伤定义严重创伤严重创伤是指危及生命或肢体的创伤，它常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。一、创伤分类P70111234按原因按部位按轻重按完皮整肤是否创伤分类—原因1.钝器暴力•挫伤•挤压伤2.切线动力•擦伤•撕裂伤3.锐器•刺伤•切割伤4.火器伤5.冲击伤：高压高速气浪12（二）按损伤类型分•开放性创伤–指皮肤或黏膜表面有伤口•闭合性创伤–指皮肤或黏膜表面完整13（三）创伤分类—按部位–颅脑伤、颌面伤–颈部伤、胸外伤–腹部伤、骨盆伤–上肢伤、下肢伤–脊柱脊髓损伤–多发伤（Multipletrauma）1415（五）创伤严重程度分类•轻伤–伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可伤后12小时处理。•重伤–生命体征稳定，伤后12小时内手术急救•危重伤–创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命或治疗16危重伤criticalinjury创伤严重，有生命危险，需紧急手术和治疗。(1)收缩压90mmHg,R12次/min或35次/min；P120次/min或50次/min；(2)头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤(3)意识障碍严重;(4)腕或踝以上创伤性断肢;(5)连枷胸;(6)有两处或两处以上长骨骨折;(7)3米以上高空坠落伤17二、创伤评分系统能判断创伤严重程度、预后和评估救治质量。院前评分创伤指数（TI)，院前指数(PHI)修正的创伤记分(RTS)CRAMS评分法院内救治及创伤研究评分损伤严重度分级(AIS-ISS)急性生理学及既往健康评分(APACHEⅡ)（一）院前评分1、创伤指数(traumaindexTI)•定义：采用损伤部位、类型、循环、呼吸和意识状态五方面对病人评分，每项指标为4级记分（1、3、5、6分），积分相加为TI。•总分高伤情重.•TI≤9分轻或中度伤；•10～16分重度伤•≥17分严重创伤，约有50％的死亡率•＞21分病死率剧增；•＞29分80％于1周内死亡。•TI应用方便,但不十分精确。适宜现场检伤分类。2、院前指数（pre-hosptitalindexPHI）•以SBP、脉搏、呼吸、神志状态、4项•生理指标作为评分参数。•每项又分别记分为0-5，4个参数得分之和即为PHI最高20分。PHI灵敏度94.4%•0-3分轻伤,死亡率为0,手术率为2%；•4-20分重伤,死亡率为16.4%,手术率为49.1%•胸或腹部有穿通伤再加4分，•分数越高伤情越重院前指数PHI分值01235SBP(mmHg)＞10086-10075-850-74P(次/min)51-119≥120≤50R(/min)正常浅或费力＜10或需插管意识正常模糊或烦躁语言不能理解凡伤员具有以下1项，即须送往医院抢救：①GCS≤13；②收缩压＜90mmHg；③呼吸＞29次/分或＜10次/分。与TS相比，RTS能反应颅脑伤的严重度，以及能反应生理功能紊乱。＞11分为轻伤，＜11分为重伤修正的创伤记分分值43210意识状态GCS13~159~126~84~53呼吸（次/分）10~29296~91~50收缩压（mmHg）8976~8950~751~490修正的创伤记分分值43210意识状态GCS13~159~126~84~53呼吸（次/分）10~29296~91~50收缩压（mmHg）8976~8950~751~4903、修正创伤记分（RTS）举例例：患者车祸后1小时，GCS评分为12分，血压80/52mmHg，脉搏116次/分，呼吸32次/分。计算该患者RTS值。3+3+3=94、CRAMS评分C.循环R.呼吸A.腹部M.运动S.语言CRAMS评分＝C＋R＋A＋M＋S总分10分，分值愈高伤情愈轻。＞7分，死亡率0.15%；＜7分，死亡率62％；9--10为轻伤8---7为重伤；≤6极重伤。检伤标准≤8。CRAMS评分分值210循环毛细血管充盈正常SBP＞100mmHg毛细血管充盈迟缓SBP85-99mmHg毛细血管无充盈、SBP＜85mmHgR正常＞35次/分无胸、腹压痛无压痛连枷胸、板状腹、深穿刺伤运动遵瞩动作疼痛反应无反应语言回答切题错乱、无论次不发音或不懂急性生理学及既往健康评分（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)•用于ICU，病死率的预测和病情严重程度判断•APACHEII包括三部分，即急性生理评分（APS）、年龄评分(B)和患病前的慢性健康状况评分(CPS),其中A为第一个24小时内最差的12个生理参数（0～4;0～60)；B：0～6；C:2～5•分值与病情严重程度密切相关，分值越大，伤情越重，死亡危险性越大•理论上可得71分，实际上＞55分以上没有，20分为重症点20院内预测死亡率50%；≥35以上病死率高达84%，10医院死亡可能性小（二）院内评分急性生理学及既往健康评分(APACHEⅡ)A.病理生理变化＋4＋3＋2＋10＋1＋2＋3＋4直肠温度℃≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930`31.9≤29.9平均动脉压mmHg≥160130~159110~12970~10950~69≤49心率次/分≥180140~179110`13970~10955~69≤39呼吸次/分≥5035~4925~3412~2410-116~9≤5FiO2≥0.5时A-aDO2≥500350~499200~349＜200FiO2＜0.5时PaO2≥7061~7055~60＜55动脉血pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24＜7.15血钠mmol/L≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤110血钾mmol/L≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9＜2.5血肌酐mg/dl(肾衰×2)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4＜0.6血细胞压积%≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9＜20WBC×109/L≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9＜1B.年龄分分数C.既往健康评分有严重器官功能不全或免疫抑制史，且为:FiO2为吸氧浓度A-aDO2为肺泡动脉血氧差≤4445~5455~6465~74≥7502356APACHEⅡ适用于ICU病人评分非手术或急诊术后择期术后5分2分APACHEⅡ=A＋B＋C，APACHEⅡ＞20时死亡50%，为重症三、创伤后的病理生理变化(一）局部炎症表现：红、肿、热、痛，充血渗出创伤后组织病生过程：早期炎症反应、肉芽组织增生、瘢痕形成三阶段创伤炎症反应:伤后至48h：水肿、变性、坏死、溶解等反应。(二)全身反应：非特异性应激反应•神经内分泌系统——创伤后应激反应：机体在伤后对有害刺激所作出的维护机体内环境稳定的防御反应•代谢变化——高分解代谢（糖、脂肪、蛋白质）、高能量消耗;高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高，伤后早期蛋白分解加强，合成减少，机体呈现负氮平衡•免疫系统——功能紊乱：免疫功能抑制导致机体对感染易感性增加。脓毒败血症和全身炎症反应综合（SIRS）是创伤最严重和常见的并发症•易发生MODS——过度的应激和炎症反应破坏机体的局部障碍和全身防御系统而导致感染和脓毒症•体温变化——炎症介质作用引起创伤性发热致伤因子结构破坏、细胞失活局部炎症反应全身反应并发症炎症介质细胞因子体温神经内分泌代谢免疫功能感染休克了解受伤机制，评判有无呼吸困难看患者身体各部分完整性以及阳性体征有无发声困难，双侧呼吸音情况有无压痛、血肿、骨折问视听触测血氧饱和度、动脉血气分析等四、创伤气道的评估与建立（一）评估气道问、视、听、触、测四、创伤气道的评估与建立2.辅助检查•颌面部损伤：X线片、CT及三维成像等•颈部损伤：颈椎正侧位片，喉、颈部CT•对胸部外伤者：胸部正侧位片、胸部CT等•疑有咽喉、气管、支气管损伤：纤维支气管镜（二）创伤气道建立若出现局部或全部堵塞，应采取保护措施⑴将患者仰卧平放⑵保护颈椎⑶开放气道⑷清除口中异物或呕吐物，但要尽量避免刺激呕吐（二）创伤气道的建立1.颌面部损伤的气道处理：严重者即行气管插管2.喉及气管损伤的气道建立•颈部和可疑颈椎损伤：初期处理后经喉镜或纤维支气管镜引导经口插管•喉损伤：声门下的气道开放技术•气管损伤：支气管镜直视下气管插管，插管失败行经皮气管穿刺或行气管切开气管切开病例介绍患者男，55岁，因车祸致头、胸、腹、肢体外伤40分钟后救护人员到达现场，伤员当时意识丧失，呼吸微弱伴口唇严重发绀，脉搏摸不到，手足发冷，血压测不到，左上胸有一气体漏出的伤口，右大腿有骨外露伴出血。1.该患者是否属于多发伤？2.医护人员到达现场后首先要对患者进行哪些伤情评估？3.应立即开展哪些现场救护？4.到达急诊科后，需要如何对伤情进行重点评估5.完成现场救护后，如何进行下一步的救护措施？第二节多发性创伤一概念•多发伤（multipletrauma）：同一个致伤因素导致人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，且至少有一处损伤是危及生命的严重创伤或并发创伤性休克者多发伤42伤因部位创伤同一两个严重复合伤、多处伤和联合伤的区别Tex复合伤联合伤多处伤两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤。是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。从广义上讲联合伤亦称多发伤。髋关节脱位合并股骨颈骨折车祸致头面、前胸大面积烧伤合并胸骨骨折高空坠落致颅骨、骨盆多处骨折合并肝脾破裂多处伤复合伤多发伤病例介绍患者男，55岁，因车祸致头、胸、腹、肢体外伤40分钟后救护人员到达现场，伤员当时意识丧失，呼吸微弱伴口唇严重发绀，脉搏摸不到，手足发冷，血压测不到，左上胸有一气